13例以急性认知功能障碍为主要症状的急性脑血管病临床分析

蔡震文，陈益鹏，吴奕真

(福建泉州医高专附属人民医院神经内科，福建 泉州 362000)

急性脑血管病是指由于中枢神经系统各种血管源性病变引起的急性脑循环障碍，并迅速导致脑功能受损的一组疾病，是神经系统的常见病和多发病。临床上表现为责任血管支配的神经功能区功能受损等一系列症状，常见的症状是意识障碍及颅神经、感觉系统、运动系统相应的功能受损定位症状，是临床医生重视和重点体格检查的主要内容，而急性脑血管病还可以导致或者合并出现急性认知功能障碍，而且近年来认知功能障碍也逐渐得到临床医生的重视并给予了积极干预治疗。但是，以急性认知功能障碍为主要发病症状的急性脑血管病报道较少。本文总结了2013年1月～2017年1月以急性认知功能障碍为主要症状的13例急性脑血管病患者资料，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本组患者共13例，男8例，女5例，年龄60～88岁，平均72.2岁，其中60～69岁4例，70～79岁5例，80岁以上4例。诊断符合中华医学会全国第四次脑血管病学术会议通过的诊断标准，同时经颅脑CT或颅脑MRI证实有新发病灶。患者意识清醒，能配合体格检查，无明显失语，并排除了甲状腺功能减退、梅毒、Alzheimer病及抑郁状态、脑炎、肿瘤、脑积水、外伤、维生素缺乏、中毒(酒精和药物)等影响认知及情感障碍的疾病。

1.2临床特点：本文13例患者均以急性认知功能障碍为主诉就诊，急性或者亚急性起病(数小时到3 d内)，其中视幻觉3例，定向力障碍4例，如出门后忘记回家路线，混淆上午和下午时间等症状；记忆力障碍3例，以近期记忆障碍明显；躁狂3例，主要表现言语增多，活动增多睡眠紊乱，易激越，如尖叫、大喊、注意力涣散、漫骂、呻吟等。经过神经科医师专科体检，13例患者中有8例发现有颅神经、感觉系统、运动系统功能的受损，包括眼震、轻微的偏瘫、肌张力增强、呛咳、尿失禁等。实验室检查：血糖、血脂异常7例。心电图ST段低平改变6例，心律失常2例。13例患者肝肾功能、凝血功能正常。脑电图无异常。11例患者血管彩超检查发现颈动脉内膜不同程度的增厚，其中7例还有粥样斑块形成。

1.3治疗方法：所有患者均按脑卒中治疗原则处理，脑梗死患者均给予抗血小板聚集剂、他汀药物、清除自由基、血管扩张药等治疗。脑出血患者注意控制血压、促进神经功能修复等。同时预防和处理并发症。其他措施包括对症处理，如使用氟哌啶醇、氯丙嗪或硝基安定等药物，减轻患者症状。

1.4观察指标：患者入院除常规的检查，另外进行了简易智力状况检查法(mini-mental state examination ,MMSE)和画钟试验(CDT)。MMSE包括以下7个方面：时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间，总分为0～30分，27分及以上为正常，27分以下提示认知功能障碍。画钟试验(四分法)总分0～4分，4分提示无认知功能障碍，3分及以下提示存在认知功能障碍，分值越低越严重。

2 结果

13例患者画钟试验(CDT)的平均评分是(2.56±0.33)分，评分结果显示本文13例患者均存在急性认知功能障碍。本组13例患者约占同期本院急性脑血管病患者的1.5%。其中既往脑卒中病史6例，高血压病史 10 例，糖尿病史 6例，同时有高血压和糖尿病史6例，伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病4例，长期吸烟者8例(平均40年以上)。缺血性10例，出血性3例。其中额叶病变3例、颞叶2例、顶叶和枕叶皮层下4例，共9例；另外颅内多发腔隙性梗死4例。所有患者均预后良好，完全恢复9例，好转4例，无死亡病例。

3 讨论

以急性认知功能障为主要发病症状的急性脑血管病报道较少，本组患者约占同期本院急性脑血管病患者的1.5%。患者表现为急性或者亚急性起病(数小时到3 d内)，主要出现视幻觉、定向力障碍、记忆力障碍、躁狂等，包括时间、地点、人物定向障碍；明显的即刻记忆和近记忆障碍；言语增多，活动增多，睡眠紊乱，易激越，如尖叫、大喊、漫骂、呻吟等。本组资料显示年龄和性别特点与其他类型的脑卒中是一致的即随着年龄的增长，脑卒中的危险性持续增加，而且，卒中的发病率男性高于女性[1]。而长期吸烟、糖尿病、高血压、血脂的异常是脑卒中独立的危险因素，本组患者中6例有既往脑卒中病史，高血压史10例，有糖尿病史6例，冠心病4例，长期吸烟8例，也符合缺血性脑血管病的发病规律。因此，以急性认知功能障为主要症状的急性脑血管病，是急性脑血管病的一个特殊临床表现。

本文13例患者中，缺血性10例，出血性3例。其中额叶病变3例、颞叶2例、顶叶和枕叶皮层下4例，共9例，达75%，另外颅内多发腔隙性梗死4例。目前的研究认为：人类的高级神经活动主要由脑皮层负责，其中额叶的功能主要是参与人的所有活动的监控及执行，包括运动、认知、情感等。额叶的损害可以导致运动、语言、随意运动异常，同时还有情感缺乏、情感淡漠、自控力丧失。而颞叶结构极为复杂，与听、嗅等感觉功能有关，解剖学上颞叶与顶、枕叶密不可分，与视觉、躯体感觉系统、边缘系统存在密切的关系。已经有的研究显示，额叶皮质与认知功能密切相关[2]。而最近的研究，进一步发现，边缘系统的一部分，即岛叶，与颞叶、顶叶、额叶所组成的岛盖关系紧密[3]。岛叶不仅参与了语音功能，还共同参与了情感表达、厌恶情绪的识别。而额叶和枕叶的卒中还可损伤内隐记忆[4]。颞叶的病变可以导致颞叶综合征，包括特殊感觉(视、听、嗅、味)障碍、时间知觉障碍、记忆障碍、情感及行为障碍。所以大脑半球皮层的损伤更易导致一系列认知功能的障碍。但是，其发生机制目前还不清楚。其机制现在有以下学说:①血管方面机制:急性脑卒中发生后，脑血管严重狭窄或闭塞，颅内血液循环出现障碍，脑灌注减少使脑组织局部缺血缺氧水肿，边缘系统和局部血管受压，脑细胞代谢减慢，同时组织损伤可导致皮层与皮层下区域的神经传导通路中断，神经细胞功能下降造成思维减慢等认知功能障碍[5]。②认知结构损害机制：额叶、颞叶等有与认知功能密切相关的重要皮质或联系纤维，当脑梗死累及这些部位时，可破坏、阻断或延缓信息传递通路引起认知功能障碍。③C-反应蛋白机制：C-反应蛋白除了可通过介导炎性细胞诱发血管内皮功能失调引起大脑动脉粥样硬化外，还可直接引起神经元损伤，破坏额叶-皮质下神经环路，从而导致认知功能障碍和痴呆[6]。④脑血管储备功能方面：颅内微血管病变后，脑血管储备功能受损，当急性缺血性脑卒中发生后，颅内小动脉和毛细血管不能代偿性扩张，导致全脑代谢储备耗竭造成的认知功能障碍[7]。

在本组患者中6例既往有脑卒中病史，高血压史10例，糖尿病史6例，冠心病4例，长期吸烟8例。在栾丽芹研究中，57例患者中有22例既往有脑卒中病史，高血压史18例，糖尿病史19例，吸烟24例，与本文结果具有相似性[8]。11例患者血管彩超检查发现，颈动脉内膜有不同程度的增厚，其中7例合并动脉粥样斑块形成。对于脑卒中和皮质下动脉硬化性脑病患者,其认知功能障碍的发生与高血压病、糖尿病、血脂异常等密切相关。研究显示[9]，高血糖会导致血管内皮功能损伤，从而减弱脑血管的舒缩调节功能，导致脑梗死和继发于微血管病变的腔隙性梗死。糖尿病患者出现血管性痴呆的另一个主要原因是颅内血管动脉粥样硬化持续发展，出现多发性的腔隙性脑梗死和脑白质缺血性损伤，而且可能是反复叠加出现,最终增加认知功能障碍的发生率。

本研究中，13例患者中6例既往有脑卒中病史，比例高达46.2%，栾丽芹研究中，57例患者中有22例既往有脑卒中病史，比例高达39.6%，与本文结果具有一致性[8]。这提示急性脑血管病出现认知功能障碍可能与反复多次的脑卒中有一定的联系。因此，既往有卒中或TIA史为急性脑梗死后认知功能障碍发生的危险因素之一，并且提出这是由于多次的脑卒中，神经系统反复受累，神经细胞死亡后数量绝对减少而且神经传导纤维束也可能广泛受累，使部分神经传导通路中断，破坏了各大脑皮质之间的有效联系，导致脑储备功能下降，当脑循环再次出现障碍，迅速地导致脑功能受损。本研究中提示急性脑血管病出现认知功能障碍和反复多次的脑卒中有一定的联系，有待以后积累资料，进一步研究。

本组患者预后均较好，完全恢复9例，好转4例，无死亡病例。预后良好可能是由于以下原因：①病变部位多在额叶、颞叶、顶叶和枕叶皮层下，没有影响到中线结构；②颅神经、感觉系统、运动系统功能的受损轻微；③患者病后生命征平稳；④没有出现意识障碍、长时间卧床、并发症少；⑤患者及时就诊治疗有关系。

综上所述，以急性认知功能障碍为主要症状的急性脑血管病是急性脑血管病的一个特殊临床表现，发生率低，主要表现为急性或者亚急性起病的视幻觉、定向力障碍、记忆力障碍、躁狂等认知功能的障碍，其发生与高血压病、糖尿病、血脂异常等有关。发生机制可能是由脑卒中后器质性损害直接造成以及皮层与皮层下区域的联系中断和应激时认知功能可逆性抑制所导致。如果临床上能够早期识别和早期干预，则其临床预后是良好的。