泌尿生殖系统整合课程中基础⁃临床的最佳教学比例分配

曹 毅，漆洪波，令狐华，李 聪（重庆医科大学附属第一医院妇产科，重庆400016）

1952年美国西储大学医学院曾提出“以器官系统为中心（OSBL）的模式”，按器官系统、形态与功能整合课程，世界医学教育联合会确定的本科医学教育标准提出“课程计划应将基础学科与临床学科整合”，强调“学科整合包括课程组成部分的横向整合”[1]。其新理念为：注重医学科学的连贯和融合性，以器官系统为单位，从机能和形态、微观和宏观、生理和病理、治疗和诊断等各个角度横向和纵向整合医学知识点，从整体角度系统地解读医学科学，通过帮助学生掌握医学的系统学习方法，打破传统学科的人为界限，培养其综合思维能力、自主学习和临床应用能力及创新能力。这一医学教育中的重要理念很快给医学教学领域带来了新生希望，不断被教育学家尝试和改革，将基础医学和临床医学的充分混合以满足医学生培养的实际需求。目前，美国1/3的医学院校采用OSBL课程体系，并显示出良好的教学效果，在我国OSBL课程体系改革还处于初步试验阶段[2]，国内教学研究者越来越重视医学生的医学背景知识教育。因医学区别于其他科学的特殊性，医生培养需要不断地尝试和确认，使最终培养出来的医学生可以给患者治病，而非停留在书本知识。本文以泌尿生殖系统为例，结合近年来本校在课程整合建设中的经验积累，提出切实可行的整合模式，适用于医学院校的教学工作，培养出来的医学生既有扎实的医学背景，也有熟练的医学临床技能。

1 “以器官系统为中心”的教学模式有利于临床医生培养目标的实现

自1866年以来，我国就一直沿用着“以学科为中心”的医学教育教学模式，其分为基础医学课程、临床医学课程和临床实践3个阶段来培养医学生[3]。整合课程教学是将医学学科与相关学科的联系点和交叉点有机整合，旨在打破传统医学教育中临床前和临床教学分离的做法。以“器官系统为中心”的临床课程整合，打破了传统的“以学科为中心”教学模式，加强了学科间的交叉融合，需要与临床的密切结合[4]，但不能完全抛弃既往传统的教学理念，传统医学教育中的精髓需要保留。在重视临床医学的同时，也要注重教师、学生对于基础医学的重视，医学生的培养不同于其他专业大学生的培养，使看似相对独立实际相关的课程相互套入，相互贯通，产生新知[5]。没有基础医学背景培养出来的医学生无法扩展自身的临床思维，无法在变化无序的临床现象中发现疾病的本质。整合课程模式是以培养优秀临床医师为目标，而不是单纯培养出会照本宣科的看病救人的医生，因此，综合素质与实践能力的提高，各学科之间的双向渗透与重组，都需要在医学生培养的各方面重视。现在的医学生在毕业后面临继续教学和规范化培养的各种临床技能培养压力，针对毕业后教务对于临床医生的重要性，在校教学作为重要环节也希望将其融为一体，通过病例及以问题为基础的教学，形成科学的临床思维能力，建立学生循证医学理念，强化其实践能力及终身学习能力的培养[6]。

整合课程模式的完善，仍需广大人民教师的不断努力。注重授课教师集体备课的培养，这样课程整合教学才能稳步推广。根据《临床医学专业本科医学教育标准》要求，施行临床专业课程整合，可避免学科之间临床知识的脱轨[7]，临床课程整合教学必将逐步形成以提升学生的临床思维能力、临床基本技能、临床诊疗能力和综合素质为核心的教学体系。在医学教育过程中，需要培养严谨的临床医学思维，需要系统地对患者这一临床症状做全面的梳理，而并非“头痛医头脚痛医脚”。制定科学合理、适应临床医学专业认证标准和卓越医生培养计划为导向的培养方案，让医学生从一开始接触医学这一专业时，就认识到医学的整体化、系统化，从而培养其在医学领域的无限探索与追求的兴趣。让医学生从一开始就习惯：一种临床症状下掩盖着各种可能的临床疾病，通过对疾病病因病机方面的认识制定诊疗计划，最大限度地进行治疗，力求对因治疗，而非单纯的对症治疗。

2 优化基础课程与临床课程的教学分配是OSBL医学整合课程的核心

以泌尿生殖系统课程整合为例，具主要由解剖学、组织胚胎学、生理学、病理生理学、病理学、医学影像学、医学超声学、泌尿外科学、肾脏内科学、妇产科学、乳腺外科学等11个学科内容共同整合完成，其中基础医学5个。需要将11个学科的内容完美地整合在一学期的内容中，让学生从宏观到微观甚至超微，做到基础医学与临床医学的融合和渗透。临床桥梁学科与基础医学和临床医学的有机整合，体现在教学课时的搭配和比例。在本校的临床医学教学中，选择了3∶7的比例方式完成。具体分配如下：30%的基础内容中15%的内容由基础教研室的教师授课，让学生掌握泌尿生殖系统中各器官组织的发育过程、正常生理功能等内容；15%的内容整合于临床各种疾病中，每个疾病按照组织分类、病理生理、病理学的逻辑顺序过渡到临床的诊断和治疗中，由教学经验丰富的临床医生完成授课。这样的安排有利于学生早期接触临床、早期临床技能培养及基础教学和临床教师共同教学。另外70%完全由临床医生结合案例完成教学任务，包括对于辅助检查等相关影像学、超声学等内容，由临床教师与相关科室医生共同协作完成教学内容的制度，由临床医生担任教学这一主角，从而让学生尽快接触临床，熟悉临床，符合这一改革的初衷。

临床医生在“以疾病为中心”讲授内容的同时，将3∶7的比例时刻贯穿基础内容。以卵巢肿瘤这一内容为例：在讲授过程中，卵巢肿瘤的组织学类型复杂是授课的难点和重点，因此，教师首先复习卵巢在组织胚胎学发育的过程，然后提出卵巢肿瘤的组织学分类，有利于解释卵巢肿瘤各种类型的来源，方便学生记忆，从而使其更好地接受后续的临床知识。这作为一个非常重要的疾病背景知识，可增强教学的逻辑性。把不同学科同一系统的疾病放在一个时间段来讲授，更有利于疾病整体观的形成，有利于疾病的比较和鉴别。在讲授卵巢恶性肿瘤的治疗原则这一重点时，将病理生理的内容融汇，通过分析不同类型卵巢恶性肿瘤的病理生理习性，熟悉其转移途径，临床上容易接受卵巢恶性肿瘤的治疗范围，有利于深入学习和不同学科知识的融会贯通，使学生在一个系统的解剖、生理、生化的平台上，在相似的病理、病理生理的对比中学习，保证了学生对同类疾病学习的理解，形成科学的临床思维。

3 多源化教学资源辅助和检测教学，3 ∶7 教学比例分配同样适用

在示教课的教学方式上，临床上常常选择以问题为中心或以案例为中心等方式来启发学生的学习兴趣，以案例问题教学作为学生学习进展和教学效果检测的有效补充，案例问题必须是学生在其未来的专业领域可能遭遇的问题[8]。同样强调基础内容的重要性，只有学生了解了正常的过程才能够分辨病理过程的区别，从而从逻辑上掌握疾病的发生发展，而非死记硬背。以案例为中心讨论教学是以临床病例为基础、学生自主探索为核心、课堂分组讨论为特色的教学模式[9]。强调学生自主学习探索病例的正确诊断，通过课堂讨论加深学生对所学知识的理解掌握，发挥学生的主观能动性，培养学生对临床多学科知识的综合应用能力。

网络教学资源同样重要，在当今知识爆炸的时代，知识的检索变得普及，如何从广袤的知识中找到有效、正确的资源，这对学生显得尤为重要。鉴别有效的医学知识需要从基础环节入手，例如，在异位妊娠的这一疾病的讲解中，反复提高临床表现中阴道流血这一症状的重要性，但如何从这一症状的变化中得到对于疾病诊断有价值的线索，需要了解为什么会出现阴道流血这一症状，以及从月经生理这一生理学内容、妊娠过程这一组织胚胎学内容中提炼重要信息。只有完全掌握了正常过程，才能理解疾病过程中的规律性。透过现象寻求本质的临床思维培养实际上就是基础与临床结合的过程。通过学校网站E⁃learning网络学习平台提供课堂幻灯片文稿、推荐参考书和部分试题库，学生能在学习过程中发展社会交往能力和加强反馈合作技巧；学生通过网络教学平台与教师的互动，可以发现学生感兴趣的知识点[10]。教学过程的评价可以了解哪些方式更有利于学生接受，这些对于教学课程的整合既是互补，又是教学效果的评价，有利于在今后的教学活动中积累经验，寻求出更适合医学生的教学改革道路。

4 小 结

现代医学生教育要求与临床实践工作密切接轨，提高医学生学医的兴趣，培养医学生的思维模式。器官整合这一重大的教学改革完全符合这一要求。改革的过程中如何达到新旧衔接，保证医学教育质量不受影响，我们提出的这一3∶7比例是在实践过程中摸索出来的切实，可行的方法，既重视了临床，又不忽略基础的重要性，二者密切结合，你中有我，我中有你，很大程度地保证了这一改革的顺序实施。

[1] 林寒，徐茂锦，陈剑伟，等.以器官⁃系统为中心的临床医学课程整合在八年制教学中的应用[J].中国医学教育技术，2014，28（3）：315⁃318.

[2] 邹利光，文利，张松，等.器官系统为基础课程教学结合案例为基础讨论教学在医学影像学教学中的应用[J].中华肺部疾病杂志，2016，9（6）：697⁃699.

[3] 向琳，董志，徐晨，等.“以器官系统为中心”的教学改革模式探讨[J].医学与哲学，2015，36（23）：72⁃75.

[4] 谢桂琴，张枫，陈艾东，等.南京医科大学基础医学院以器官系统为中心的教学改革实践[J].基础医学教育，2016，18（11）：899⁃901.

[5] 梅武轩，胡振武，彭少华，等.以器官系统为中心的医学整合课程改革初探[J].中国医学教育技术，2016，30（5）：618⁃620.

[6] 阎雄，张红宾.以器官系统为中心的医学教学模式改革探讨[J].重庆医学，2017，46（13）：1860⁃1861.

[7] 刘渤.以器官系统为中心的运动系统疾病教学改革[J].中华医学教育探索杂志，2017，16（1）：71⁃74.

[8] 杜华，翁立新，云芬，等.医学教学模式改革与“以器官系统为中心”教学模式的探讨[J].卫生职业教育，2015，33（18）：86⁃88.

[9] 杜建霖，佘强.以器官为主线的整合课程改革在循环系统教学中的应用[J].现代医药卫生，2017，33（2）：300⁃301.

[10]曾惠娴，杨力，张振，等.以器官⁃系统为中心的内分泌与代谢病课程整合改革[J].中华医学教育探索杂志，2017，16（1）：75⁃79.