从整合医学教育角度思考对肺小结节相关内容的住院医师规范化培训带教工作*

代海韵，郭述良（重庆医科大学附属第一医院呼吸内科，重庆400016）

现代医学不断发展，医学教育对专科的划分越来越细，这种精细的分科曾对医学的发展起到了重大的推动作用。但人体作为有机整体，医学知识也是有联系的整体，人为过细的分科使得学科之间明显分离，具有很大的局限性。这导致目前专科医生对其他专科疾病的检查、诊断与治疗能力相当欠缺，形成“头痛医头，脚痛医脚”的怪象[1]，有些甚至严重影响对患者整体病情的把握和综合处理。

随着人们认识到传统专科医学教育在的局限性，学者在1952年就提出“以器官系统为中心的学习模式”，这是按器官系统、形态与功能重新组合医学课程的整合医学教育[2]。在我国，樊代明[3]、杜治政[4]、胡大一[5]等医学大家也提出，整合医学加强了学科间的融合，势必成为医学教学改革的趋势。整合医学模式不是机械地结合，不是片面、孤立地进行学习，而是将社会、环境、心理及不同的学科进行有机地整合与渗透，让医学教育中的人体和疾病成为一个整体。整合医学的目的是使得医学转化为整体与局部相联系的科学，让学生在学习和联系中掌握学习方法和自学能力，培养及建立学生以患者为整体、为核心的临床思维体系[6]。而学生临床思维体系的建立基本依靠临床教学，本院呼吸内科作为国家临床重点专科，每年很多住院医师规范化培训（下称“住培”）学生在本科进行临床学习。因此，呼吸内科应该从整合医学教育的角度来思考和开展住培的带教工作，从而培养更多具有整合医学临床思维的住院医师。

近年来，人们体检意识和CT分辨率的不断提高，加之低剂量CT不断普及，在呼吸内科临床工作中，无症状或症状轻的肺内结节的患者越来越多，被检出肺内结节的体积也越来越小[7]。这些结节缺乏临床特征，其诊断成为难点。如果没能鉴别结节的性质，一是延误恶性结节患者的手术治疗时机，使得恶性肿瘤进展，严重影响预后及患者生存；二是良性结节患者可能因为过度诊断而行不必要的手术，影响其肺功能及生活质量，更甚者因手术并发症死亡。对肺小结节相关内容的带教工作也成为本科住培教育工作中的新难点和新任务。因肺小结节的不确定性，对其诊治涉及呼吸内科、影像科、胸外科、体检科、肿瘤科、病理科、分子病理中心、心理科、营养科、康复科、预防保健科等多学科的知识内容，甚至涉及多家医疗机构的医疗资源共享。因而基于整合医学模式的新兴诊疗模式多学科协作（MDT）迫切地需要运用于肺小结节的诊疗中。目前，这种基于整合医学模式的MDT诊疗模式还是初级阶段，这种模式由2个以上相关学科组成专家组，包括多个学科医学专家，针对某种疾病或系统疾病进行定期定时讨论，获得整合各个学科意见的最优于该患者的诊疗方案[8]。在对肺小结节相关内容的带教工作中开展基于整合医学模式的MDT诊疗模式，可以培养和锻炼住培学生们的整合医学思维模式，以及MDT多学科、多医疗机构团队合作精神。

1 在对肺小结节相关内容的住培带教工作中运用整合医学教育模式的优势

在肺小结节相关内容带教过程中，基于整合医学模式的MDT诊疗模式的优势主要有以下3点。

1.1 有利于培养学生综合利用医学知识、全面分析问题的能力 在对肺小结节病例的分析中，MDT团队中来自多个学科的专家组从各自专科角度进行全方位的讨论及专科知识的学习，使住培学生在专家思维与专科医学知识的讨论、碰撞、融合中，打破专科界限，突破思维局限，将肺小结节病例中涉及的多学科知识和内容整体全面地融合起来，促进学生将各个专科知识进行有机结合，综合分析，进而做到灵活运用、融会贯通。

1.2 有利于培养学生主动探究与学习的习惯 住培学生通过参加基于整合医学模式的MDT团队讨论，获取更多、更新的医学知识，建立其整合医学思维，打破传统专科教学的单调，通过临床综合分析，完成全面“发现⁃思考⁃讨论⁃解决问题”思维体系的建立[9]，使学生在全面整合专科知识中培养发散思维能力，更乐于接受新的观点和方法，树立终身学习的习惯，并多角度深刻地理解人体及疾病的本质与内在联系。

1.3 有利于培养学生的团队合作精神 在多学科合作讨论中，让学生充分领悟医学领域的整体性、学科之间的交叉性和融合性。在MDT多学科专家的讨论与合作中，潜移默化地培养及增强学生的团队合作精神与能力。

2 整合医学教育模式在对肺小结节相关内容的住培带教工作中的实施途径

在对肺小结节相关内容的住培带教工作中运用基于整合医学模式的MDT诊疗模式，其具体的途径流程如下。（1）建立关于肺小结节诊疗的MDT团队：在医院主导下，由呼吸内科专科协调建立MDT团队，涉及多个科室。（2）呼吸内科的带教教师指导下，住培学生对患者采集病史，完善辅助检查等临床资料。（3）呼吸内科的带教教师对病史进行纠正与指导，由住培学生将患者资料综合总结后，在MDT讨论会上进行汇报。（4）由各个专科专家对该专科所关注患者的重点方面进行总结，如影像科医生教师应详细解读相关影像资料，如CT等；如涉及手术的，相关手术包括外科手术、介入、冷冻、射频、微波等微创治疗等均应使学生全面了解。通过MDT讨论获得该患者的最佳诊治方法。（5）对讨论病例涉及的知识点，学生应进行最新文献查阅学习，做到与时俱进、理论联系实际。（6）最后再指导学生对该讨论病例进行随访（如病理结果等），最终从整体、全面的角度认识、学习及理解肺小结节相关知识内容。

3 小 结

虽然在对肺小结节相关内容的住培带教工作中运用整合医学教育模式仍存在很多硬件及软件上的问题，但对于住培的带教工作，整合医学模式下MDT团队的建立与协作能使学生全面地了解肺小结节病例相关的疾病知识和各专科的医学知识，并提高其整体有机分析和处理病例的能力，从不同专科角度加深其对肺小结节的诊断鉴别和处理方式方法的理解和感悟，提高学生的整合医学思维理念，增加学习趣味性，重点解决肺小结节诊治的困难性，让学生在不断学习、提高、完善中学会解决问题，提高学生的综合诊治能力[10⁃11]。

[1] 何权瀛.尽快实现临床呼吸病学与相关学科的整合[J].医学与哲学，2009，30（9）：4⁃5.

[2]KLIGLER B，MAIZES V，SCHACHTE RS，et al.Education working group，consortium of academic health centers for integrative medicine[J].Acad Med，2004，79（6）：521⁃531.

[3] 樊代明 .整合医学初探[J].中华消化病与影像杂志，2013，3（1）：27⁃35.

[4] 杜治政 .医学的转型与医学整合[J].医学与哲学，2013，34（5）：14⁃18.

[5] 胡大一.现代医学发展探寻多学科整合之路[J].医学与哲学，2009，30（3）：8⁃9.

[6] 赵保民.临床医生与整合医学——浅谈对整合医学的认识[J].医学争鸣，2013，4（2）：35⁃38.

[7] 颜波儿，张永奎，乐涵波，等.多学科协作诊疗模式在肺小结节诊断中的应用[J].温州医科大学学报，2017，47（2）：136⁃139.

[8] MARTIN CL，RUBLE DN，SZKRYBALO J.Cognitive theories of early gender development[J].Psychol Bull，2002，128（6）：903⁃933.

[9] 高淑红，高胜利.医学整合：公共卫生教育发展的方向[J].医学与哲学，2012，33（7）：61⁃62.

[10]王斌，沈峰平，王梅.肿瘤内科住院医师规范化培训策略[J].解放军医院管理杂志，2015，22（1）：94⁃95.

[11]樊翠珍，安广宇.综合性医院的肿瘤科中住院医师规范化培训的思考[J].中国病案，2016，17（8）：75⁃77.