腹腔镜手术中降低眼压的方法

王 蕊综述，陈 刚，曾祥刚审校（.贵州医科大学，贵州贵阳550004；.贵州医科大学附属白云医院麻醉科，贵州贵阳55004；3.贵州医科大学附属医院，贵州贵阳550004）

自1987年法国PHILLIPE MOURET医师完成了首例腹腔镜胆囊切除术之后，腹腔镜手术以其手术时间短、创伤小、出血少、痛苦小、恢复快等特点在外科领域得到广泛应用[1]。并且与开腹手术相比，腹腔镜手术扩展了手术部位的视野，提高了手术的清晰度，使手术更加快速、精确地完成。因此在临床中有越来越多的患者更愿意选择腹腔镜手术，其也是快速康复外科（ERAS）理念提倡的一种手术方式，是腹腔手术和妇产科手术的最佳选择。腹腔镜手术时，为了扩大手术操作视野，充分暴露腹腔组织，以便于顺利进行手术，常使用二氧化碳（CO2）扩充腹腔，形成人工气腹，该操作也成为腹腔镜手术的标准步骤之一。随着腹腔镜手术的不断发展，有关CO2气腹腹腔镜手术的基础理论研究也不断深入，在临床中人工气腹带来的一系列生理病理改变逐渐受到广泛关注。

有研究发现，在腹腔镜手术中，眼压随着CO2气腹的建立而逐渐升高[2]，潘裕国等[3]研究证实，在以CO2为介质的腹腔镜胆囊切除术中，使用高气腹压力[（13±1）cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa]对眼压升高的影响较低气腹压力[（8±1）cm H2O]更加明显。在术中当眼压逐渐升高至病理性眼压（24 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）时，有导致患者术后视觉丧失的风险，表现为永久性的部分盲或全盲[4]。随着人们生活水平的提高和现代医学的发展，人口老龄化越来越明显，需行腹腔镜手术又合并视网膜血液循环障碍、眼底供血不足及高眼压的患者越来越多，可能在术中未达病理性眼压时，就会导致眼部并发症，而引起非常严重的后果[5]。因此在腹腔镜手术中，对于存在高眼压疾病的患者，控制眼压升高至关重要。现将腹腔镜手术中CO2气腹导致的病理、生理改变，以及国内外腹腔镜手术术中降低眼压的方法综述如下。

1 CO2气腹腹腔镜手术的病理、生理改变及对眼压的影响

1.1 CO2气腹对循环的影响 腹腔镜手术的特殊性主要为CO2气腹对循环、呼吸和神经内分泌代谢产生一定的影响[6]。刚开始建立CO2气腹时，此时腹内压低，静脉回流量先短暂升高[7]，回心血量增多使中心静脉压（CVP）升高，CO2气腹压达到目标值后，腹内压升高到最大值，使下腔静脉受压，静脉回流阻力增加，血液潴留于下肢，肾静脉、肝静脉等回流减少，回心血量下降。并且腹内压升高，压迫腹主动脉，增加动脉压和外周阻力，心脏射血阻力加大，增加心脏后负荷；腹内压增高，迷走神经张力亢进，降低心脏的收缩力及传导速度[8]。腹内压升高导致膈肌上抬，引起胸腔内压力升高，同时机械通气条件下气道压力也传递至胸腔，在以上各因素的直接或间接影响下，心脏的舒张和收缩功能受到抑制，从而使心脏的射血功能相对减弱，导致CVP升高。而有研究表明，眼压与CVP的变化呈正相关[9⁃10]。

1.2 CO2气腹对呼吸的影响 通过临床研究发现，术中建立CO2气腹后，胸腔内压力增加，使肺顺应性下降，肺部通气阻力增高，潮气量和功能残气量下降；同时气腹将腹腔静脉血挤压至胸腔静脉，肺循环血流量减少，通气/血流比例失调，生理无效腔增大，影响气体交换，引起CO2潴留，甚至发生肺不张[11]。有研究得出，当腹内压小于10 cm H2O时，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高主要与CO2吸收入血有关，而腹内压大于10 cm H2O时，PaCO2升高主要因为生理无效腔增大，气体交换受影响所致[12]。随着术中建立CO2气腹时间的延长，导致机体出现高碳酸血症，使儿茶酚胺和血管紧张素等分泌增加[13]，致心肌收缩力增强，动脉压升高。同时PaCO2升高，使眼脉络膜血管扩张，通透性增强，毛细血管压增加，房水生成增多。

1.3 CO2气腹与特殊体位对眼压的影响 对于需要特殊体位的妇科腹腔镜手术而言，术中除建立CO2气腹外，还需取头低脚高截石位，利用重力的作用使腹腔脏器移位来增加手术操作空间[14]。而改变体位后，使头面部低于心脏水平，因重力作用使头面部静脉回流不畅、淤血，静脉压升高。结合眼部静脉系统全程无静脉瓣膜及眼球结膜组织疏松的解剖特点，在气腹和头低位的双重作用下，眼部静脉怒张、静脉压升高、眼球结膜明显水肿[15⁃16]，眼球房水的回流受阻，眼压增高。

1.4 眼压升高的并发症 眼灌注压=平均动脉压-眼压，当眼压升高时，压迫视网膜中央动脉，使眼灌注压降低，造成视网膜缺血，引起视力下降，严重者可发生视网膜中央动脉阻塞（CARO）病理类型的视力损害[17⁃18]。虽然围手术期视力损害为一种少见的并发症，但却是灾难性的并发症[19]。随着腹腔镜技术的发展，气腹腹腔镜手术适应的年龄已逐渐放宽，国内已逐渐开展老年患者的腹腔镜下全子宫切除、宫颈癌根治、盆腔淋巴结清扫等长时间复杂手术[16]。因此，存在老年性青光眼、眼底动脉粥样硬化、糖尿病视网膜病变和原发性视网膜病变等围手术期眼部损害危险因素的患者势必相应增多，为了避免对上述患者造成医源性损害，在临床麻醉工作中应引起高度重视，熟练掌握降低气腹腹腔镜手术中眼压的方法显得尤为重要。

2 气腹腹腔镜手术中降低眼压的方法

2.1 房水与眼压的关系 眼压是眼球内容物，包括玻璃体、晶状体、视网膜、眼球内的血液和房水等作用于眼球内壁的压力，其正常值为11～21 mm Hg，超过24 mm Hg为病理性眼压。影响眼压的因素很多，其中眼球房水的变化是影响眼压的主要因素[20]，当房水的生成量和排出量处于动态平衡时，眼压保持生理性平稳。而房水自睫状突生成后，经后房越过瞳孔到达前房，然后再通过小梁网通道、葡萄膜和巩膜通道外流。因此，在腹腔镜手术中建立CO2气腹后，如能减少睫状突生成房水的速率，降低房水通过小梁网流出的阻力及上巩膜静脉压，使眼球房水的回流增加，将有利于气腹腹腔镜手术中眼压的降低。

2.2 胸肩头部的抬高对眼压的影响 王卉等[21]通过观察妇科腹腔镜手术中，在头低脚高截石位时，将自制“胸肩头固定垫”置入胸肩头下，与传统头低脚高截石位比较，前者理想地将眼压控制在正常水平，使手术患者免受高眼压所带来的一系列病理生理改变，与芮琳等[22]研究的结论一致。分析其原因可能是由于置入“胸肩头固定垫”后使胸肩头部抬高，基本抵消了手术中由于体位改变后头部与心脏在势能上的差异，使头面部与心脏在同一水平面上，从而使CVP下降，房水生成相对减少，同时自制“胸肩头固定垫”抬高头位后，头面部静脉回流增加，静脉阻力降低，房水排出量增加，从而使患者术中眼压始终稳定在与个人基础眼压相近的数值，提高了手术安全性。

2.3 丙泊酚对眼压的影响 有研究证实，丙泊酚可降低腹腔镜手术中由气腹及体位改变对眼压产生的不利影响。腹腔镜术中建立CO2气腹后，精氨酸血管加压素（AVP）明显增加，AVP及其类似物去氨加压素能产生剂量依赖性的眼压升高作用，而丙泊酚能抑制视上核AVP的释放，减少术中AVP的血浆水平，减轻对眼压的不利影响[23]。而且术中持续泵注丙泊酚，使血管阻力降低，改变全身血流动力学，降低CVP和眼内血液外流阻力，也被视为是其降低眼压的机制。

2.4 小剂量硝酸甘油对眼压的影响 人眼内睫状肌、小梁网、脉络膜均含有一氧化氮合成酶（NOS），人体通过NOS合成少量的内源性一氧化氮（NO），可以维持血管生理舒缩功能和正常的血管紧张度。当某些药物作用于眼部的特定受体或酶时，可以改变睫状突房水的生成速度，也可以改变睫状肌和小梁网的形态和功能，而影响房水的外流，进而调控眼压[24]。

兰海涛等[25]在妇科腹腔镜手术中，通过观察持续泵注硝酸甘油的研究中发现，术中持续应用小剂量硝酸甘油[2～3µg/（kg·min）]对患者眼压有降低作用，在一定程度上可降低术后视力损害发生的风险。其机制可能是硝酸甘油在体内代谢释放NO作用于血管平滑肌，使其舒张，并且硝酸甘油作为外源性的NO供体，属于NO增效剂，对眼部小梁网具有松弛作用[26]，利于房水外流；同时术中持续泵注硝酸甘油，通过扩张全身小静脉，降低了CVP，有利于脉络膜静脉回流，增加房水排出，降低眼压[25]。

2.5 右美托咪定对眼压的影响 右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗焦虑、抑制自主神经反射、无呼吸抑制等药理特性。朱小兵等[27]研究发现，术中静脉小剂量（0.4µg/kg）输注右美托咪定，可有效减轻妇科腹腔镜手术中需要建立人工气腹及改变体位而导致的眼压升高。同时有研究也表明，小剂量右美托咪定对全身麻醉患者术后苏醒及恢复无明显影响[28]。其降低眼压机制可能与右美托咪定可直接作用于睫状突血管产生收缩作用，使房水生成减少有关，且右美托咪定可直接降低交感神经兴奋性，间接使迷走神经相对兴奋，静脉血管扩张，CVP下降，睫状突房水分泌减少，降低眼压。同时右美托咪定减弱了交感神经对房水排出系统血管的收缩作用，降低眼外肌的张力，利于房水排出，进一步降低眼压。

2.6 限制性补液对眼压的影响 郭娜等[29]在对妇科腹腔镜手术的观察研究中发现，术中补液量过大（40 mL/kg）会使血容量过多，容易造成患者循环负荷过重，对患者预后造成不良后果；而限制性输液（15 mL/kg）不仅可维持患者循环动力学稳定，保证组织氧合，还可以减轻眼球结膜水肿，利于降低眼压，但其具体机制及对眼压影响的大小仍需进一步研究证实。

3 CO2气腹的代替方法

ERAS理念提出后，腹腔镜手术已成为最有发展前景的微创外科手术，并有逐渐取代大多数传统开腹手术的趋势，在临床工作中要善于学习和总结，不断发现问题，寻找解决问题的办法，为患者提供最适合的手术方式及麻醉方案，让腹腔镜手术发挥其最大优势。因此，近年来临床工作者根据医学技术的发展和医疗器械的更新，研究了一些新的技术来代替CO2建立气腹的方法。

3.1 惰性气体用于人工气腹的研究 利用氮气、氩气等惰性气体来代替CO2建立人工气腹，可有效避免手术中因CO2吸收导致的PaCO2升高，也无须采用过度通气，来改善因CO2潴留引起的高碳酸血症。但使用惰性气体建立气腹后，同样导致腹内压增加，对血流动力学和呼吸功能的影响与CO2气腹相似。

3.2 无气腹在腹腔镜手术中应用的思考 使用扇形牵拉器提起腹壁来扩大腹腔，在无气腹状态下行腹腔镜手术是一种替代传统CO2气腹扩充腹腔的方法。这种技术避免了术中CO2气腹和腹腔内压力增加引起的血流动力学和呼吸功能变化，也可有效避免由CO2吸收造成的心血管系统及呼吸系统并发症的发生率[30]。无气腹腹腔镜手术的优点是对有严重心、肺疾病的患者比较适合，但其同时降低了腹腔内手术视野的暴露效果，增加了手术操作的难度是其重大缺点[31]。因此，无气腹腹腔镜联合采用低压CO2气腹（5 cm H2O）行手术是否能增加腹腔内手术操作空间，对改善手术条件是否有所帮助，值得进一步研究。

4 小 结

随着医疗技术的不断发展、更新，人口老龄化问题表现得越来越突出，特别是围手术期麻醉理念及技术的发展和腹腔镜手术的日趋成熟，需要在腹腔镜下接受手术的老年患者将越来越多，对于患有青光眼、视网膜病变等眼部慢性病史及近期有眼部手术史的患者，术前应进行眼科检查并对其进行全面评估；术中建立人工气腹时，通过控制气腹压力，尽可能缩短手术时间，抬高胸肩头部，减少头低位的角度，并适当控制液体入量或及时使用药物来控制眼压升高，调节分钟通气量来降低PaCO2分压升高和高碳酸血症的发展。必要时为避免眼压升高对存在眼部疾病患者造成的医源性损害，可以选择CO2气腹的替代方法进行手术。

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