李坤寅辨治复发性流产医案1则

关永格

广州中医药大学第三附属医院，广东 广州 510405

李坤寅教授，医学博士，现为广州中医药大学博士研究生导师，第一批全国名中医欧阳惠卿教授的学术继承人，广州中医药大学国家重点学科中医妇科学后备学科带头人。李教授从事妇科临床、教学和科研工作三十余年，治学严谨，通过临床不断实践，勇于创新，擅长治疗自然流产、痛经、子宫肌瘤、子宫腺肌症等妇科常见病、疑难病，临床经验丰富，用药效如桴鼓。笔者有幸侍诊于侧，受益匪浅，现举验案1则，浅析其辨治复发性流产的经验，以飨同道。

刘某，女，33岁，2017年2月27日初诊。主诉反复生化妊娠3次，胎停1次，清宫术后47天就诊。患者平素月经规律，14岁月经初潮，周期28天，经期5天，量偏少，经期腰酸。末次月经(lmp)：2月5日，5天净，量如常。偏瘦，纳差，口干口苦，多梦易醒，晨起有眼屎，腰酸，夜尿0～1次，大便每天1～2次，质偏干。舌淡红、苔薄白，脉弦细。外院辅助检查：2016年12月22日封闭抗体阴性；2017年1月5日甲状腺过氧化酶抗体2 579 IU/mL；2017年2月13日子宫附件彩超示：子宫肌瘤(21 mm×9 mm×13 mm)，双附件未见明显异常。妇科检查无异常。既往史：2015年—2016年反复生化妊娠3次，2017年1月孕6周胚胎停止发育行清宫术一次(自发现妊娠始中西医结合安胎治疗失败)。现避孕套避孕，欲调理后备孕。西医诊断：复发性流产；中医诊断：滑胎，脾肾两虚兼肝郁证。治疗原则为预培其损，并分期治疗，经前期处方：熟地黄、白术、乌药、续断、柏子仁各15 g，茯苓、覆盆子、桑寄生、合欢皮各20 g，狗脊、首乌藤各30 g，郁金10 g。6剂，每天1剂，煎煮2次，分早晚服用；经后期处方：菟丝子、熟地黄、柏子仁、酒萸肉、续断、淫羊藿各15 g，茯苓、桑寄生、合欢皮各20 g，山药、首乌藤各30 g，竹茹、桑叶各10 g，甘草6 g。7剂，每天1剂，煎煮2次，分早晚服用；中成药：滋肾育胎丸，如有热，可早晨饮用淡盐水，晚饮用蜂蜜水。

2017年3月20日二诊：lmp：3月14日，5天净，量偏少，色暗红，无血块，无痛经，腰酸，现诉：腰酸较前好转，口干，纳眠均较前好转，二便调，舌淡红、边有齿印、苔白脉细。现经后期，以滋补肝肾、健脾疏肝为法，处方：熟地黄、续断、淫羊藿、柏子仁、酒萸肉、黄芪各15 g，合欢皮、茯苓、桑寄生各20 g，山药、首乌藤各30 g，竹茹、桑叶各10 g，甘草6 g。7剂，每天1剂，煎煮2次，分早晚服用；中成药：滋肾育胎丸。

2017年3月29日三诊：lmp：3月14日，5天净，量偏少，色暗红，无血块，无痛经，腰酸，现诉：仍腰酸，神疲，口干，纳一般，眠差多梦，二便调，舌淡红、边有齿印、苔微黄腻，脉细。处方：法半夏、竹茹各10 g，枳实、茯苓、黄芪、柏子仁、佩兰各15 g，合欢皮20 g，百合、莲子、首乌藤各30 g，橘红5 g，甘草6 g。7剂，每天1剂，煎煮2次，分早晚服用；中成药：滋肾育胎丸。

2017年4月10日四诊：lmp：3月14日，现诉：下巴痤疮明显，腰酸较前好转，稍疲乏，纳眠可，二便调。舌偏暗、苔薄白，脉细。处方：熟地黄、白芍、白术、乌药、续断、柏子仁、薏苡仁、竹茹、郁金各15 g，茯苓、覆盆子各20 g，柴胡10 g，甘草6 g。5剂，每天1剂，煎煮2次，分早晚服用。

2017年4月17日五诊：lmp：4月13日，将净，量较前增多，无腰酸，纳眠可，口干，二便调。舌淡暗、边有齿印、苔薄白，脉细。处方：菟丝子、熟地黄、白术、柏子仁、酒萸肉、续断、淫羊藿、黄芪各15 g，茯苓、桑寄生各20 g，山药30 g，竹茹、桑叶各10 g，甘草6 g。7剂，每天1剂，煎煮2次，分早晚服用。

患者六诊、七诊、八诊诉月经规律来潮，经期无不适，经量较前增多，量可，守经前方经后方，随证加减。

2017年6月5日九诊：lmp：5月10日，5天净，量中，经期无不适。现诉：纳眠可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉细。处方：桑寄生、续断、党参、白术、制何首乌、布渣叶、黄芪、乌药各15 g，莲子、鸡血藤各30 g，桑叶10 g，甘草6 g。5剂，每天1剂，煎煮2次，分早晚服用。6月13日查尿妊娠试验示阳性，已妊娠，孕初予寿胎丸加减安胎治疗，定期复诊，坚持以中药安胎治疗，电话随诊，孕期无阴道流血，胚胎、胎儿发育良好，2018年2月12日剖宫产一女，重7.2斤。现产后4月余，宝宝健康，发育良好。

按：此患者为生育期女性，屡孕屡堕，情志抑郁，已无生育的欲望，经人介绍慕名而来，抱着试试的态度就诊。李教授认为孕前当预培其损，治本为主。此患者经期腰酸，体型偏瘦，腰酸，纳眠均差，初诊为清宫术后1月余，经前期，故予柏子仁丸加减，补肾助阳，健脾疏肝安神，经后期以附桂八味丸加减，温阳暖宫，疏肝安神。经间期则以定经汤加减，疏肝补肾，养血调经。经过一番调理，开始备孕，治疗上以补肾健脾为法，患者成功受孕后，积极安胎治疗，以补肾健脾安胎为大法，谴以寿胎丸加减，孕期无恙。

复发性流产指同一性伴侣连续发3次及3次以上的自然流产[1]。复发性流产相当于中医的滑胎，中医认为病机为冲任损伤，胎元不固，病因复杂多样，李教授认为脾肾为固胎之本、孕育之本[2]。肾为先天，主生殖，脾为后天之本，精血生化之源，胎之粮仓。肾精充足，脾气充沛，血有所生，则胎有所养，简而言之，脾肾为孕育之本。若脾肾两虚，胎孕无本，屡孕屡堕。如父母先天禀赋不足，或房劳多产，或孕后房事不节伤肾耗精，肾虚冲任损伤，脾主运化，为后天之本，气血生化之源，母体劳倦过度，或孕后思虑过度，饮食不节，气血不足，胎失所系，胎元不固发为胎漏、胎动不安。正如《妇人规·妊娠卒然下血》曰：“妊娠忽然下血，……因脾肾气陷，命门不固而脱血。凡此皆动血之最者也，不速为调理，则必致坠胎矣。”可见脾肾两虚，胎孕无本，易致屡孕屡堕。此外，李教授认为情志因素亦可影响妊娠结局。正如《妇人大全良方》所言：“有喜怒不常，气宇不舒，伤于心肝，触动血脉，冲任精虚，乃至胞门不固。”

在临床治疗上，李教授认为预培其损是治疗复发性流产的关键，《景岳全书·妇人规》有云：“故凡畏堕胎者，必当察此所伤之由，而切为戒慎。治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损，保胎之法无出于此。”预培其损分别从调月经、畅情志、固胎元三个方面入手。孕前调理，李教授遵循中医调月经周期疗法，经后期以附桂八味丸加减或者归肾丸加减，养精血、补肝肾；经后期经间期则以定经汤加减，疏肝补肾，养血调经；经前期，故予柏子仁丸加减或者寿胎丸加减，补肾助阳。孕后则积极安胎治疗，在辨证论治基础上以寿胎丸为主方加减，加以健脾、养血、清热、益气养阴、疏肝、养心安神之品。李教授认为司疏泄者肝也，主闭藏者肾也，肾主生殖，主藏精，胞胎所养皆赖先天肾精滋养以及肾气的固护，因此滑胎的主要病因多责之于肾，临床用药多在辨证论治的基础上加用交通心肾或补肾疏肝之品，养心安神药如夜交藤、合欢皮、百合等，或疏肝解郁药柴胡、素馨花、郁金等。临床身心同治，疗效卓著。