分级诊疗制度的优势及建议△

杨顺舟，仇永贵

（南通大学附属医院门诊部，江苏 南通 226001）

我国现行的医疗体制下，医疗资源分布不均衡且不足，优质的医疗资源往往集中在大医院，患者日益增长的就医需求与紧缺的医疗资源之间的供需矛盾愈演愈烈，导致大医院人满为患，造成“看病难、看病贵”的现象。分级诊疗是通过优化配置医疗资源，实现不同层级医疗机构在疾病诊疗中的分工合作，方便患者就医［1］。

1 分级诊疗的优势

1.1 有利于医疗资源的合理配置

目前我国医疗资源分布不合理，优质的医疗资源主要集中在城市的三级医院，基层医疗卫生资源相对匮乏，资源浪费与资源紧缺现象长期存在［2］。城市的三级医院拥有优质的医疗资源承担着大量常见病、多发病患者的诊疗工作，许多真正需要得到三级医院治疗的患者不能得到及时的治疗，致使优质医疗资源浪费；基层医疗机构的医疗资源闲置，使其功能得不到发挥。通过建立分级诊疗制度，引导患者有序分流，使患者的常见病、多发病在基层医疗机构得到解决，缓解城市三级医院的就医压力，使得城市三级医院集中优质医疗资源去为疑难重症患者服务。同时也提高了基层资源的利用效率，促进医疗资源的合理配置，为各级医疗机构的协调发展提供便利。

1.2 有利于缓解“看病难、看病贵”的现象

《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，三级医院次均门诊费用294.9元，人均住院费用12 847.8元，社区卫生服务中心的次均门诊费用107.2元，人均住院费用2 872.4元，而乡镇卫生院的两项数据为63.0元和1 616.8元，基层医疗机构的医药费用大幅度低于三级医院［3］。分级诊疗制度的建立，能在基层医疗机构解决大部分患者的基本医疗需求，减少患者的医疗费用支出，缓解看病贵的问题。患者的常见病、多发病在基层医疗机构就诊后，使得三级医院看病难的现状得以缓解，真正需要得到三级医院治疗的患者能够及时得到医治。

1.3 有利于缓解紧张的医患关系

医患关系最近几年一直受到社会的广泛关注，造成医患关系如此紧张的原因有很多，例如排队挂号、候诊时间长，医师的诊疗时间短，医患之间的沟通不到位等。分级诊疗体系的建立，能够优化医疗卫生资源的配置，缓解三级医院“三长一短”的现象，为患者提供良好的就诊环境，医务人员与患者之间有充分的时间进行沟通，对提高医疗质量、构建良好的医患关系都有很大的帮助。

1.4 有利于预约诊疗工作的开展

根据《关于印发2017年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知》（国卫办医函〔2017〕139号）要求，所有三级医院要全面实施预约诊疗服务，要不断的提高预约诊疗的科学性，坚持“预约优先”的原则，进一步缩短预约患者候诊时间。实现分级诊疗后，依托信息化的手段，实现三级医院与基层医疗机构的信息共享，三级医院的门诊预约号源向基层医疗机构的预约挂号平台开放，患者在基层医疗机构首诊时，医师根据患者病情判断是否需要转三级医院进一步检查治疗，如需要则帮助患者预约三级医院的专家号，预约患者凭有效的预约单至三级医院就诊，极大地方便了患者就医，改善患者的就医体验［4］。

2 做好分级诊疗工作的几点建议

2.1 各级各类医疗机构明确诊疗服务的功能定位

城市三级医院主要为急危重症与疑难复杂疾病的患者提供诊疗服务，指导辖区内医疗服务和医疗质量控制。城市三级中医医院要发挥中医医疗的特色优势，为急危重症和疑难复杂疾病的患者提供中医诊疗服务。城市二级医院主要提供常见病、多发病专科服务和接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症未定期患者。县级医院主要提供县域内基本医疗服务、急危重症病人的抢救、疑难疾病转诊，承接上级医院下转危重病人稳定期康复治疗服务，负责下级医疗卫生机构的业务指导。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构主要开展基层首诊工作，为常见病、多发病患者提供诊疗服务，承接诊断明确、病情稳定的慢性病延续服务（康复、护理服务），同时承担预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务。

2.2 加大分级诊疗的宣传力度

分级诊疗制度首先要广泛宣传，得到患者的充分认识与信任，做到分级诊疗人人知晓、人人明白、人人参与［5］。政府各级部门、各级各类医疗机构借助网络、媒体、微信公众号等宣传形式加大对分级诊疗宣传力度，转变患者传统的就医习惯，培养患者的分级诊疗意识，引导患者合理就医。

2.3 加强对基层医师的培养，提高基层医疗机构的服务能力

政府要加大对基层医疗机构的投入，加强基层医疗机构的医疗技术力量。要想把患者留在基层医疗机构就诊，需要大量业务素质高的医师。根据各地实际情况，定向开展3+2助理全科医师培养，为基层培养更多合格的全科医师［6］。以三级医院为业务培训中心，基层医疗机构接受医疗技术培训，在较短时间内，培养出具备基本诊治能力和管理能力的医师，他们回到基层后，能真正为基层居民解决实际问题，取得患者的信任，促进实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的目标［7］。通过加强全科医生培养、引导三级医院医生到基层从事全科服务等措施，充实基层全科医生队伍，提升基层首诊和康复的能力。

2.4 发挥医保支付制度杠杆作用

推进医保支付方式改革，强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费［8］。进一步完善差别化的医保支付政策，拉开不同级别定点医疗机构间医保基金起付标准和报销比例，医疗机构级别越低医保基金起付标准越低、报销比例越高，差别报销的具体标准由各统筹地区根据实际确定。通过完善医保支付方式，发挥医保支付杠杆作用，使患者能够自觉自愿地留在基层医疗机构看病和接受转诊。

2.5 医院强制推行预约挂号

预约的主动权在医院手里，医院根据自身的出诊和接诊能力进行放号，没有约上号的患者，只能再约以后的时间或者转向其他医疗机构就诊。目前北京22家市属医院、中国医学科学院阜外医院及北京协和医院已经取消了窗口挂号，所有的门诊号源采取预约挂号。医院通过强制推行预约挂号，逼迫和分流一部分患者转到基层医疗机构就诊。

2.6 完善医疗责任保险制度

随着分级诊疗制度的深入开展，基层医疗机构的患者数量将会增多，医疗风险也随之增加，医疗风险贯穿于诊断、治疗和康复的全过程［9］。医联体、医师多点执业及远程医疗等新形式的出现，一旦出现医疗风险，由哪家医疗机构承担以及承担的比例都难以界定。通过购买医疗责任保险的方式，将医疗服务过程中产生的风险分担到医方、患方和保险公司。保险作为“第三方”力量，通过与医疗纠纷调处机制的有效结合，将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外，依法依规进行调解、处置和理赔，有利于缓解医患矛盾，保障正常医疗秩序。完善医疗责任保险制度，不仅可以让医方更多地参与到分级诊疗中来，也可以保障患者医疗安全。

2.7 加强信息化建设

加强信息化建设，在预约诊疗系统基础上建立完善互联互通分级诊疗管理平台。加强远程会诊和辅助诊断平台建设，促进级公立医院向基层医疗卫生机构提供视频会诊和远程病理诊断、影像诊断、心电图诊断、检查检验等支持性服务，逐步实现基层检查、县级诊断和县级检查、省市级诊断的诊疗模式。

分级诊疗体制的建立任重道远，需要政府、医疗机构、患者、医务人员等多方联合参与。通过允许医师多点执业、建设信息化共享平台、提升基层医疗机构服务能力等措施，优化医疗卫生资源的配置，合理引导患者分流就医，构建合理的分级诊疗体系，使医改能够让更多的患者受益。

［1］ 陈燕华，潘志明，李凯彦.我国分级诊疗的现状及思考［J］.卫生软件学，2016，30（5）：268-269.

［2］ 邢春利，彭明强.我国实施分级诊疗制度的现状及其思考［J］.中国医疗管理科学，2015，5（2）：9-13.

［3］ 国家卫生和计划生育委员会.2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报.［2017-08-21］［EB/OL］.www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201708/d8zfa7141696407 abb4ef764f3edfo95.shtml.

［4］ 邵宏奇，冯芳龄，万雅雯，等.“预约诊疗服务进社区”的实践及思考—以杭州市某城区为例［J］.卫生经济研究，2015，32（3）：21-23.

［5］ 马 勇.推进分级诊疗制度建立的思考［J］.中国卫生产业，2016，13（21）：12-13.

［6］ 范素芳，于永娟.加快推进分级诊疗制度建设的对策研究［J］.中国农村卫生事业管理，2015，35（4）：412-414.

［7］ 闫 龑，孔令敏，张 昊.分级诊疗：实现有序就医还缺啥［N］.健康报，2014-03-10（1）.

［8］ 国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见：国办发［2015］70号［A］.

［9］ 钟三宇，范亲敏.分级诊疗视域下医师多点执业制度完善的思考［J］.西南石油大学学报，2016，18（5）：25-29.