模块式纵向协作构建新型区域一体化医疗服务体系

吴晓蓉，赵有发，杨建民，高玉华，方英英

（1南京鼓楼医院高淳分院，南京市高淳人民医院院部；2信息科；3医教科；4护理部，江苏 南京 211300）

农村医疗卫生服务体系建设是我国医疗卫生工作的重中之重，更是确保2020年“人人享有基本医疗卫生服务”的奋斗目标能否实现的关键所在［1］。在区委区政府和区卫计委的整体部署下，南京市高淳人民医院作为高淳区医疗机构的龙头与区内8家乡镇卫生院及村卫生室通过人才模块、卫生服务模块等多模块纵向协作打造区、镇、村三级卫生服务网络，助力构建新型区域一体化医疗服务体系。

1 多模块纵向协作，切实优化医疗卫生资源配置，有效提升医疗卫生服务质量

1.1 医疗人才模块：区级人才挂职乡镇，实现基层医疗管理技术帮扶

2013年开始，高淳区开展了首轮区级医疗机构优秀科主任挂职镇卫生院业务副院长项目，以充分发挥挂职医师的管理和技术优势，有效地帮扶和推进基层医疗机构的学科建设和业务发展。高淳区卫计委从地区基层群众医疗需求及提升基层医院综合服务能力的工作实际出发，注重选拔思想作风好、业务水平高、管理能力强、专业特长的优秀卫生技术及管理人才，经过宣传发动、报名审查、民主测评、组织考察、讨论决定、任前公示等步骤，人民医院7名临床科主任成功入选，分别到区内乡镇卫生院挂职业务副院长。挂职副院长在任期间，全方位参与卫生院的管理，如推行平衡计分制考核、强化病历质控检查及点评、构建慢病管理业务发展团队、完善岗位职责和工作制度、参与中层干部竞聘选拔等。同时挂职副院长们还组织卫生院医护人员和辖区内的乡村医生定期进行三基操作考核和常见病多发病的业务讲座，组织危重死亡病例讨论和教学查房、指导开展特色手术、组织下村义诊等，并按要求定期将工作开展情况上报区卫计委，由区卫计局进行汇总及考核。挂职副院长在城乡医疗机构之间架起了一座桥梁，积极与派出单位联系，建立对接良好的院际间对口帮扶关系及双向转诊机制，给乡镇卫生院和村医提供了更多医疗技术及进修学习和继续教育培训机会等。

第一轮挂职副院长圆满完成了既定目标，镇卫生院业务范围扩大，服务数量提升，医疗质量改善，内部管理规范，群众满意度明显提高；区镇两级医疗人才流动机制基本建立［2］。2015年，区卫计局启动了第二轮乡镇卫生院挂职副院长工作，其中人民医院9名科主任和2名科护士长下乡挂职，以项目为载体，使受援的基层医疗卫生机构在管理、技术水平和人才队伍建设等方面得到持续提升。

1.2 卫生服务模块：设立区域消毒供应中心，实现卫生服务集中管理

为提高基层医院物品消毒灭菌的质量，2016年，在区卫计局牵头下，成立了由高淳人民医院为中心的区域消毒供应中心，实行消毒供应中心区域化管理。为满足区域消毒服务集中供应的要求，高淳人民医院增设了供应室人手及消毒器械设备，并确保在工作量增加的情况下消毒、灭菌物品达到标准要求。各乡镇卫生院每日上午将需要灭菌消毒物品送至高淳人民医院供应室进行清洗、消毒、灭菌等处理，消毒后双方当面清点并签字确认。区域化集中供应首先在淳溪、砖墙、阳江三家乡镇卫生院试运行，试行2个月效果良好后，在8家乡镇卫生院全部推行。目前整体运行下来，消毒供应中心平均每月为乡镇卫生院消毒各类包200余只，使基层医院无菌物品达到了质控标准，杜绝了器械清洗不合格、湿包及包布未一用一清洗等问题，为卫生院提供了合格的无菌物品。依托区域化的消毒供应中心，有效地整合了医疗设备资源，节约了卫生院人力成本和设备投入等支出。同时，实施统一管理和质量控制，有效控制了医院感染发生，解决碎片化服务带来的质量问题，确保了医疗质量和医疗安全。

1.3 远程技术模块：设立医学影像和心电图诊断中心，实现远程医疗技术支持

为充分利用信息化手段，以高淳人民医院为中心，2015年成立了高淳区区域影像会诊中心，2016年又建立了远程心电图诊断系统，实现资源整合、统一高效、互联互通、信息共享。

1.3.1 建立区域医学影像诊断中心。高淳区区域影像诊断中心主要功能是实现高淳人民医院与区域乡镇医院临床放射影像的诊断审核和会诊，实现临床放射区域化的文字、图像、视频等媒体的资源优化、业务协同、信息共享［3］。

影像会诊中心的运行模式为：（1）卫生院遵守临床放射诊断的技术操作规范和质量程序，进行患者的数字化影像采存储、电子报告，并通过信息平台上传检查患者的临床放射影像图片、申请单和诊断报告；（2）高淳人民医院放射科在工作日每天安排一名高年资医师负责阅片，并在规定时间内完成诊断审核或会诊，并在最终的放射诊断报告单上签署诊断审核、会诊医师的姓名，并上传给卫生院；（3）卫生院完成中心回传的经放射诊断审核或会诊的报告单的打印，并递送给患者。

影像会诊中心自建立以来，共完成阅片1 876人次，覆盖区内所有乡镇卫生院。患者在就近的医疗机构就诊拍片，可以得到区级医院的远程读片和会诊服务，不仅缓解了基层医疗机构专业人员不足的压力，还提高了诊断准确率，实现了区域医疗资源共享。同时便于开展远程教育，可以借助会诊中心平台因地制宜地开展多种形式的远程医学教育活动，使更多的卫生技术人员能够方便地参与相关医疗技术知识学习［4］。在会诊的同时还实现了病人资料的共享，一般病人到人民医院就诊时往往只带简单的病史，而需要重复的检查，现在的远程会诊可以传输静态的高质量图像，其清晰度与灰度均可达到理想要求，这为医生调用病人的数据库中的病史资料奠定了良好的基础［5］。

1.3.2 建立区域心电项目系统。远程心电图诊断系统旨在通过远程心电网络系统平台实现各级医院心电图检查项目的联合诊断，发挥会诊医院与基层医院的心脏病网络化协同诊断能力，实现患者突发疾病的快速诊断和救治。远程心电图诊断系统的运行模式为：卫生院用心电图检查设备在为患者做完心电图后，如果能够确诊直接出报告给患者，如有疑问，将心电图上传至远程心电图诊断系统。人民医院心电图室系统电脑自动跳出对话框，由专职心电图医生阅读数据后出诊断报告并电子签名后再次传回检查医生。卫生院打印报告发给患者并采取相应诊疗措施。

远程心电图诊断系统初期服务覆盖人民医院分院及东坝镇卫生院，前期实施以来，共远程诊断心电图3 661份，其中东坝镇卫生院1 311份，占比35.8%。远程会诊系统建立后，有效地提高了医生心电图诊断能力。居民就近检查能享受到区级医院的专业服务，既降低患者医疗费用负担，又实现心脏病发病率管理。有效提高基层医疗机构全科医生的技术水平和服务能力，减少了社区医院高级专业人员的配备，使基层医疗机构首诊能够真正落到实处。

1.4 医疗服务模块：建立分级诊疗制度，实现城乡基层医疗分工协作

为认真落实国务院办公厅《城市公立医院综合改革试点的指导意见》和《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》文件精神，推动优质医疗卫生资源下沉［6］，提升高淳社区卫生的医疗服务能力和水平，使高淳区居民获得优质、便捷、连续的医疗卫生服务，在《南京市关于开展区域联合医疗联合体试点工作的指导意见》指导下，2016年高淳人民医院与区内8家乡镇卫生院协议成立了医疗联合体。

医联体实施以来高淳人民医院充分发挥人才、技术、设备优势，指导和帮扶各乡镇卫生院，共建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”机制，分工合作，实现资源共享；同时优先接受乡镇卫生院员工进修、培训和参会学习，享受优惠待遇，还在检验、超声等窗口标示了“医联体通道”，区内乡镇卫生院运送的标本优先进行检测和检查；制定实施了高淳人民医院双向转诊流程和实施方案，及时收治卫生院转诊病人，并推荐需后续康复治疗的病人去卫生院治疗，实现双向医疗服务的协调性和连续性；支持卫生院急需的专科建设，定期和不定期组织专家义诊、教学查房、疑难病例讨论、危重病例抢救、专题讲座等技术指导活动，比如组织心血管内科、内分泌科主任协助区卫计局对镇、村医务人员开展高血压、糖尿病两种常见病、慢性病的诊治及用药培训，提高基层医务人员诊治能力，实现常见病、慢性病诊疗的下沉。

1.5 教育培训模块：加强继续医学教育和基层人才培养，不断充实医疗卫生队伍

2013年，在高淳区卫计局的策划和高淳人民医院的主持下，全区各医院代表进行了“内科典型病例分享与讨论”和“影响业务培训和基层医院X片评比活动”，人民医院多名科主任还轮流对全区各级医生集中进行了《骨科常见疾病诊治规范》等专科业务讲座。2014年，除了全区的业务学习和业务评比活动外，还主讲了全区的基本药品第一期培训会、慢性病防控内科医生培训会，区检验质量系列培训等。2015年和2016年，逐渐增加了“医患矛盾纠纷预防与化解”、“麻醉药品与精神药品相关管理知识”、“慢性病诊治及用药培训”以及各类疾病诊治新进展等内容。通过承担区医学继续教育项目，促进了区、镇、村各级医院对医学技术发展和卫生服务领域前缘的“新知识、新理论、新方法、新技术”的了解和掌握，改善了城乡基层卫生技术人员自身知识结构。高淳人民医院每年接收乡镇卫生院及村医进修，医教科每月进行专题业务讲座和定期技能培训；不定期接收基层医院高年资医师和护士长二次进修，包含医疗技术及管理能力提升。2013年以来，共完成进修人员50人，涵盖临床、检验、超声、影像及心电图。完成全科医师及全科助理医师规培11人，村医转岗3人，基层医务科管理人员培训班9人。

1.6 义诊宣教模块：坚持下乡联合健康宣教制度，

实现乡村居民疾病防治结合

高淳人民医院每年开展不同形式的下乡镇义诊和健康宣教活动，不仅有各临床科室到各镇敬老院或各个村庄提供体检和咨询，还有轮流至各乡镇卫生院和镇社区卫生服务中心就地义诊，以及与乡镇卫生院和卫生室联合为村民义诊和免费检查。人民医院院领导非常重视健康宣教工作，每年由院防保科进行汇总统计，与各科室考核挂钩。义诊和健康宣教活动不仅实实在在为百姓提供了方便就医的机会，强化了村民卫生健康意识，而且促进了乡镇卫生院和村医收集群众健康信息和对疾病的早发现早诊治，加深了基层医疗机构与村民的关系。

2 区域一体化医疗服务体系思考与展望

通过区域一体化医疗服务体系建设，全面提升了高淳地区基层医疗机构的医疗服务能力，方便了乡镇居民的就医，也提升了区级医院的综合实力。但对于乡镇危重疑难病人诊疗的远程会诊及基层医疗人才的早期培养等方面还有待进一步完善和提升。今后设想进一步通过智能医疗实现区、镇、村医疗机构的远程病例会诊和预约挂号；开设全科医师的临床教学驻点班［7］；进一步建立区域检验中心等不断完善区域医疗服务一体化体系构建。

［1］ 董恒进，顾钰璇，宋琦琳，等.绍兴区域性医疗卫生中心建设改革实践经验［J］.中华医院管理杂志，2016，32（7）：493-495.

［2］ 林振达.以人才智力扶持促山区卫生事业发展［J］.中国卫生人才，2016，17（11）：63-65.

［3］ 李仁战，陈 翔，徐敬峰，等.医学影像远程会诊中心在基层医院中的应用［J］.浙江医学，2015，37（2）：156-158.

［4］ 方鹏骞，韩秋霞，谢俏丽.分级诊疗背景下的我国城市二级医院发展策略分析［J］.中华医院管理杂志，2016，32（7）：500-502.

［5］ 蔡雁岭，翟运开，蔡 垚，等.基于病人价值的远程医疗体系的建立［J］.中国卫生事业管理，2014（9）：644-646.

［6］ 任 飞.完善区域纵向医联体建设的思考——基于制度理性选择框架［J］.中国卫生政策研究，2016，9（10）：1-5.

［7］ 周 伟，杨 东.政府主导市场引入 努力构建新型医疗卫生服务体系［J］.江苏卫生事业管理，2005，16（6）：78-79.