左卡尼汀对慢性充血性心衰患者心功能、心室重构和生活质量的影响

张晓惠，常国栋

慢性心力衰竭是心脏舒缩功能严重障碍的病理综合征，是器质性心脏病的终末期[1]。其中，慢性充血性心力衰竭（CCHF）以心排血量不足，组织灌注减少，肺循环或体循环瘀血为特征，近年来发病呈明显增加态势[2,3]。大量研究表明，心肌能量代谢紊乱在CCHF的发生发展中起重要作用。左卡尼汀是存在于心肌细胞中的一种氨基酸，作为脂肪酸代谢的必需辅助因子，参与长链脂肪酸的β-氧化和心肌能量代谢过程[4,5]。已有较多左卡尼汀用于CCHF的报道，但多为注射给药[6]，临床顺从性欠佳。本研究观察了左卡尼汀口服液用于CCHF的疗效，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象2015年2月～2017年8月于商丘市第五人民医院心内科收治的120例CCHF患者，均符合欧洲心脏病学会2012版《心力衰竭诊断和治疗指南》相关诊断标准。按随机数字表随机分为对照组和观察组各60例。其中对照组男性33例，女性27例；年龄45～76（55.7±6.5）岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级7例，Ⅲ级30例，Ⅳ级23例；其中冠心病24例，高血压性心脏病18例，高血压合并冠心病13例，扩张型心肌病5例。观察组男性35例，女性25例；年龄47～75岁（56.4±5.9）岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级5例，Ⅲ级28例，Ⅳ级27例；其中冠心病26例，高血压性心脏病15例，高血压合并冠心病15例，扩张型心肌病4例。两组患者基线临床资料比较，无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 纳入标准年龄18～70岁；性别不限；NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级，心力衰竭（心衰）症状持续＞6个月，左心室射血分数＜45%。

1.3 排除标准先天性心脏病；活动性心肌炎；严重心律失常或房室传导阻滞；严重肺部感染；严重肝肾功能障碍；孕妇及哺乳期妇女；对药物过敏或有禁忌等。

1.4 治疗方法两组患者均积极治疗病因并控制诱因，低钠饮食，口服酒石酸美托洛尔片（规格：50 mg， 1～2 片/次，2/d，阿斯利康制药有限公司生产），螺内酯片（规格：20 mg，1～2 片/次，2～3次/d，上海华联制药有限公司生产）。观察组加服左卡尼汀口服液（规格：10 ml:1g，1/次，2/d，东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产），8周为一疗程。

1.5 观察指标治疗前及治疗8周后测定以下指标：①心功能：彩色多普勒超声测量左室收缩末期内径（LVEDD）、左室舒张末期内径（LVESD）、左室射血分数（LVEF），晨起抽取空腹肘静脉血，分别采用ELISA法和电化学发光法测定血清中N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）和超敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）（试剂盒购自上海罗氏公司）；②6 min步行距离（6MWD）；③心室重构：晨起抽取空腹静脉血，液相芯片法测定血清中MMP-2、3、9、10（采用美国MiraiBio公司的Luminex100分析平台，试剂盒购自R&D公司）；④生活质量：采用明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）评价，该量表包含身体领域（8个条目，0～40分）、情绪领域（5个条目，0～25分）及其他领域（8个条目，0～40分），共21个条目，总分范围0～105分，分值越低表明生命质量越好[7,8]；⑤检测血尿粪常规、肝肾功能，记录不良反应。

1.6 疗效评定标准[9]按NHYA分级标准评价心功能。显效：心功能改善Ⅱ级或以上；有效：心功能改善Ⅰ级：无效：心功能改善不足Ⅰ级、心衰加重或死亡。

1.7 统计学方法采用SPSS 21.0软件统计数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较所有患者均完成8周的治疗。经统计，观察组和对照组临床总有效率分别为91.7%和71.7%，观察组明显高于对照组（P＜0.05，表1）。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组心功能及6MWD检查比较治疗前，两组心功能指标及6MWD无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，两组均有不同程度改善，但观察组LVEF、NT-proBNP、hs-cTnT及6MWD均明显优于对照组（P均＜0.05，表2）。

表2 两组心功能及6MWD比较

2.3 两组MMP含量比较治疗前两组MMP-2、3、9、10含量无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组均有不同程度下降（P＜0.05），但观察组MMP-2和MMP-9含量明显低于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组生活质量及不良反应比较治疗前，两组MLHFQ量表各指标无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组均有不同程度改善，但观察组身体领域及总分明显低于对照组（P＜0.05）。治疗前后两组血尿粪常规、肝肾功能等均无明显改变，治疗期间均无明显良反应出现。

3 讨论

CCHF的发生发展过程非常复杂，包括炎症、心功能异常、心室重构、心肌能量代谢障碍等均与之关系密切。近年来发现，心肌能量代谢障碍在CCHF发病中起着重要的作用[10,11]，改善心肌细胞能量代谢障碍已成为治疗CCHF的新方法。

表3 两组MMP含量比较

表4 两组MLHFQ生活质量评分比较

左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中必需的成分，可促进脂肪酸β-氧化过程中长链脂肪酸的转运，以供应心肌细胞等能量。代谢紊乱是慢性心衰发生发展的独立危险因素之一[12]。补充左卡尼汀可缓解其因体内缺乏引起的脂肪代谢紊乱、骨骼肌和心肌等组织的功能障碍。因此，左卡尼汀在慢性心衰包括CCHF中都有较广泛的应用[6]。作为多种疾病的终末期，对于慢性心衰以缓解临床症状，改善生活质量，减缓心肌损害程度，降低死亡率为主要治疗目的。然而，已有报道的观察指标多局限于心功能、炎症等指标，对心室重构的影响少见，亦无对患者生活质量影响的报道。因此，本研究重点观察了口服左卡尼汀对CCHF心功能、心室重构和生活质量的影响。

NT-proBNP是心室壁张力增加时释放出的一种神经激素，可反映心室收缩功能[13]；hs-cTnT是心肌组织损伤的高度灵敏的生物标记物；二者均是评定心衰严重程度及预后的有效指标。LVEDD、LVESD和LVEF可以代表左心室功能。6MWD是评价患者运动能力的常用指标。基质金属蛋白酶（MMP）属于内源性锌依赖蛋白酶家族，能特异性降解包括心肌组织在内的细胞外基质，从而参与心室重构[14,15]。根据底物特异性、氨基酸相似性等对MMP 进行分类，MMP-2和MMP-9为明胶酶，由血管壁细胞分泌，主要通过降解基底膜中的IV型胶原和间质蛋白引起心肌基质胶原网的降解破坏[16,17]；MMP-3和MMP-10为基质降解酶，其过度表达可引起血管基质的破坏性重构，引起不可逆性心功能衰竭[9,18]。MLHFQ量表具有疾病特殊性，对心衰患者质量评价具有良好的信度和效度[7,8]。因此，本研究重点观察了以上指标。

研究结果表明，加用左卡尼汀8周后，与对照组相比，观察组患者临床总有效率明显提高（91.7% vs. 71.7%），反映了心功能得到较大改善，与该组患者LVEF、NT-proBNP、hs-cTnT明显较优相一致，也与李葆华等报道相吻合[19]。观察组6MWD明显延长（307.89±35.17m vs. 268.59±28.75m），表明运动耐力增强，也与其MLHFQ生活质量中身体领域及总分明显降低相一致，表明患者生活质量显著提高（P＜0.05）。组间相比，观察组MMP-2和MMP-9含量明显较低（P＜0.05），表明左卡尼汀可以抑制MMP-2和MMP-9水平，改善心肌纤维化和心室重构，对于减缓CCHF病情进展具有良好作用。刘晓红等也发现左卡尼汀可降低心肌梗死患者经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）后血清MMP-9、hs-CRP水平，提高LVEF[20]。

此外，有文献报道左卡尼汀可显著降低患者血清中TNF-α、IL-6[19]及NO含量[21]，表明左卡尼汀对于CCHF炎症及血管内皮损伤均有较好对抗作用。同时，本研究中两组患者均未观察到不良反应出现，表明左卡尼汀安全性良好。

综上所述，左卡尼汀联合常规治疗，可以明显改善（CCHF）患者心功能、生活质量和心室重构，提高运动能力，且安全性好，值得临床推广。