小剂量阿替普酶对重度血栓负荷急性心梗患者PCI术中的影响

许浩军，于宗良，顾明，朱建中

随着生活节奏的加快，高血压、糖尿病、急性心肌梗死的发病率均逐年攀升。急性心肌梗死患者罪犯血管狭窄部位常有较严重的血栓负荷，尽管进行血栓抽吸，但并不能清除所有血栓[1,2]，此时即给予球囊扩张及植入支架往往造成术中无复流的发生，影响患者预后。本研究针对重度血栓负荷急性心梗患者急诊介入治疗引入了经血栓抽吸导管冠状动脉内注射小剂量阿替普酶，为研究其疗效和安全性，收集我院60例重度血栓负荷急性心肌梗死行急诊介入患者的病例资料予以分析，对研究结果予以总结与汇报：

1 资料与方法

1.1 研究对象研究纳入的60例重度血栓负荷急性心肌梗死行急诊介入患者病例资料来源于2016年1月～2018年6月于江苏大学附属昆山医院急诊科，随机分为观察组与对照组各30例。纳入标准：①均符合急性心肌梗死的诊断标准[3]，急性ST段抬高型心肌梗死（发病12 h内），急诊冠脉造影提示血栓负荷重（血栓长度大于2倍血管内径）[4]；②该研究通过医学伦理委员会的批准，并征得了患者及家属知情同意；③重度血栓病例经过血栓抽吸和替罗非班注射后复查造影仍有血栓负荷。术前均未服用任何药物。其中观察组：男性21例，女性9例，年龄为48～69岁，平均年龄为（61.5±6.6）岁；对照组：男性22例，女性8例，年龄为49～68岁，平均年龄为（61.1±6.5）岁。两组差异无统计学意义，P均＞0.05，两组患者在基础病（高血压、糖尿病、血脂代谢异常等）、梗死相关动脉、病变血管支数等特点差异也均不显著，具有可比性，所有患者均符合中华医学会2010年制定的《急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南》，具有直接经皮冠状动脉介入术（PCI）指征。治疗组和对照组患者从发病到开通血管时间分别为（5.4±4.3） h和（5.5±2.6） h，另外两组在合并症方面，观察组16例为高血压，13例为糖尿病，10例为高脂血症；治疗组15例为高血压，14例为糖尿病，11例为高脂血症均无显著差异。排除标准：①年龄＞70周岁、体重＜40 kg；②活动性出血患者；③存在心、肝、肾功能不全患者；④合并恶性肿瘤疾病患者；⑤既往有脑出血病史患者。两组患者基线资料比较P＞0.05，存在比较的可行性与合理性。

1.2 研究方法术前给予患者300 mg阿司匹林（云南云龙制药股份有限公司，国药准字H53020321）及180 mg替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20130020）嚼服。导丝通过病变后，行球囊预扩张治疗前给予血栓抽吸，将抽吸导管头端跨过闭塞段实施负压抽吸，然后在负压状态下将导管撤出。采用肝素盐水对导管进行冲洗，反复进行血栓抽吸，冲洗导管后将导丝送入抽吸导管跨过病变，经过抽吸导管对患者进行治疗。观察组再次冠状动脉内注射小剂量的溶栓剂阿替普酶（德国 Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，S20110052），以5～10 mg为宜，1 mg/min推注入冠状动脉。对照组冠状动脉内注射同等剂量的生理盐水。溶栓后给予两组患者双联抗血小板聚集治疗，即让患者口服75 mg氯吡格雷+100 mg阿司匹林，1/d，持续1年。

1.3 观察指标比较两组患者术中TIMI血流分级情况，0级：无灌注，血管闭塞远端无前向血流；1级：渗透而无灌注，造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级：部分灌注，造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级：完全灌注，造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。TIMI 0级和1级表明冠状动脉未再通；TIMI 2级和3级表明冠状动脉再通。TIMI血流分级分为0～3级，级别越高，恢复越好[5]。另外评估校正TIMI帧数改善情况、术后2 h ST段回落程度（≥50%为有效）以及出院后30 d Killip Ⅲ级以上、出血、恶性心律失常、心源性猝死等不良心血管事件发生情况。

1.4 统计学方法采用统计软件SPSS 20.0进行数据处理及分析，计量资料以平均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05提示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较两组患者性别、年龄、心功能分级、病变支数、合并症等基线资料比较无明显差异（P＞0.05）（表1）。

2.2 观察组与对照组患者TIMI血流分级情况比较对两组患者TIMI血流分级情况予以评估，结果显示观察组患者TIMI血流分级2级、3级均显著高于对照组（P＜0.05）（表2）。

2.3 观察组与对照组患者治疗前后校正TIMI血流帧数比较观察组患者治疗后校正TIMI血流帧数得到明显改善，且显著低于对照组（P＜0.05）（表3）。

2.4 观察组与对照组患者术后2 h ST段回落程度比较观察组患者术后2 h ST段回落50%比率高于对照组（83.3% vs. 63.3%，P＜0.05）（表4）。

2.5 观察组与对照组患者住院期间及出院后30 d心血管事件发生情况比较观察组患者住院期间及出院后30 d不良心血管事件发生率均显著低于对照组（P＜0.05）（表5）。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 观察组与对照组患者TIMI血流分级情况比较 （n，%）

表3 观察组与对照组患者治疗前后校正TIMI血流帧数比较（±s）

表3 观察组与对照组患者治疗前后校正TIMI血流帧数比较（±s）

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 30 37.42±12.74 13.46±7.12对照组 30 35.82±13.56 20.56±11.24 t值 — 1.284 8.639 P值 — 0.253 0.018

表4 观察组与对照组患者术后2 h ST段回落程度比较

3 讨论

表5 观察组与对照组患者住院期间及出院后30 d心血管事件发生情况比较（n，%）

近来急性心肌梗死发病率逐年增长，急诊介入治疗是急性心肌梗死的首选方法。急性心肌梗死绝大多数由于不稳定斑块破裂，局部血栓形成堵塞管腔，所以患者罪犯血管狭窄部位常有较严重的血栓负荷，尽管进行血栓抽吸，但并不能清除所有血栓，此时即给予球囊扩张及植入支架往往造成术中无复流的发生，导致心肌损伤进一步加重，严重者可能出现循环崩溃即刻致死，因此术中风险极大[6,7]。研究证实，缺血造成毛细血管破坏和再灌注损伤是导致微血管功能障碍的主要因素，而能够被血栓抽吸减少的微栓子是微血管功能障碍的辅助因素，因此认为血栓抽吸改善临床预后作用有限[8]。此外，应该肯定血栓抽吸减轻血栓负荷，改善即刻冠状动脉血流，减少“无复流”和“慢血流”的作用。导管血栓抽吸操作简单，其能够将大部分血栓进行有效清除，且安全性高、并发症少，能够促进冠状动脉血流即可改善。

作为一种第二代溶栓药物，阿替普酶本身纤溶酶原激活功能不强，然而在纤维蛋白的辅助作用下，其纤溶酶原激活功能能够大大增强，有选择性的对血栓内已与纤维蛋白结合的纤溶酶原进行激活，使其转化为纤溶酶，几乎不会影响到全身纤溶活性[9]，具有较高的安全性。相关医学研究表明[10]，经血栓抽吸导管冠脉内注射阿替普酶治疗血栓负荷重的急性心肌梗死能够有效改善患者血流状况，减少患者不良心血管事件的发生，从而有效减轻病痛，改善预后。该研究中观察组患者接受的是经血栓抽吸导管冠脉内小剂量阿替普酶注射治疗，结果显示该组患者术后TIMI血流分级情况明显优于对照组，其校正TIMI血流帧数得到明显改善；且两组心血管事件发生情况比较，无论是住院期间还是出院后30 d观察组均显著低于对照组，和上述相关医学研究结果一致，提示其治疗安全性。本研究有不足之处，研究样本量较少、治疗时间较短，未追踪远期疗效，造成研究结果偏差可能存在，今后应将研究样本数量扩大，延长随访时间，进一步深入细致的研究。

综上所述，在血栓负荷重的急性心肌梗死介入过程中，经血栓抽吸导管冠状动脉内注射阿替普酶可以进一步提高血流TIMI分级，减少校正TIMI帧数，术后2 h ST段回落程度大于50%的比率增加，提高了心肌水平的灌注。从而减少了住院及出院30 d心血管MACE事件，值得临床进一步推广。