1例感染性心内膜炎误诊分析

杨章林，刘 刚

解放军总医院 急诊科，北京 100853

感染性心内膜炎(infectious endocarditis，IE)是心脏内膜表面因病原微生物感染致赘生物形成的一种严重感染性疾病[1]，若治疗不及时会出现急性左心衰竭、严重感染、血管栓塞等危及生命的并发症[2]。随着抗生素滥用和介入操作的增加，IE发病率逐年升高，且不典型病例增多，导致误诊率升高[3]。早期正确诊断并及时治疗对患者预后至关重要，为更好了解IE的临床特征，减少误诊，现将本院收治的1例长期误诊的感染性心内膜炎病例报告如下。

1 病例资料 患者男，30岁，既往室间隔缺损修补术。因反复发热3个月于2016年12月18日就诊于我院发热门诊。患者于3个月前开始无明显诱因出现咽痛、寒战、发热，体温多在37.8 ～ 38.7℃，发热时伴头痛、全身乏力，无其他伴随症状，大小便正常。于当地县医院化验血白细胞10.5×109/L，中性粒细胞0.804，血小板250×109/L，生化指标基本正常，大小便常规正常，胸片提示肺纹理略粗，考虑上呼吸道感染，给予头孢类抗生素(具体不详)、喜炎平输液治疗症状缓解。1周后再次发热，体温最高达39.5℃，伴有关节酸痛，在当地市级医院住院治疗，血常规白细胞15.0×109/L，中性粒细胞0.945，胸腹部CT未见异常，查红细胞沉降率100 mm/第1 h，血生化天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)86 U/L、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)98 U/L，余项正常；风湿三项、类风湿因子、抗核抗体谱均阴性，呼吸道感染病原谱阴性，结核抗体阴性，肺炎支原体抗体检测1∶80，痰涂片革兰阳性球菌少量，血清铁蛋白662 ng/ml(参考范围0 ～ 400 ng/ml)，肿瘤标记物阴性，血培养1次阴性，心脏超声无异常，肺CT未见明显异常。诊断为脓毒症，予亚胺培南西司他汀钠(商品名泰能)、盐酸莫西沙星(商品名拜复乐)抗感染及对症治疗后体温略下降，治疗期间出现四肢暗红色皮疹，左腋下超声淋巴结肿大，考虑成人Still病可能性大，予泼尼松治疗，皮疹消褪体温好转。后转省级医院就诊仍考虑成人Still病，回家继续口服泼尼松治疗，仍间断发热，为进一步诊治入我院。追问病史发病1周前曾拔牙。查体：体温38.2℃，脉搏90/min，呼吸15次/min，血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率90/min，律齐，瓣膜听诊区未闻及杂音；四肢关节无红肿压痛，未见皮疹。查白细胞9.44×109/L，中性粒细胞0.848，血红蛋白99 g/L，血小板168×109/L，C反应蛋白20.8 mg/L，降钙素原0.68μg/L。尿常规示白细胞正常，尿隐血(+)。红细胞沉降率120 mm/第1 h。血生化检查示AST 42 U/L白蛋白30 g/L，余项基本正常，血清铁蛋白702.4 ng/ml。抗核抗体谱阴性，免疫相关指标、肺炎支原体抗体IGM(-)、肿瘤标记物阴性；血液细菌培养阴性；头、腹部CT、心脏超声心动图检查未见异常，肺CT示少许胸腔积液。脑脊液常规、生化检查均正常，脑脊液培养阴性。行骨髓穿刺(骨穿)示骨髓增生略活跃，骨髓培养示表皮葡萄球菌阳性；小器官超声未见淋巴结肿大。入院诊断：发热待查：感染性疾病？淋巴瘤?成人Still病？入院后予头孢曲松、左氧氟沙星治疗3 d，夜间仍有反复发热37.5 ～ 38.3℃，持续3 ～ 5 h可自行恢复正常。入院第7天，患者自诉心悸，急查心动图提示窦性心动过速，偶发期前收缩，请上级医生查房高度怀疑感染性心内膜炎，建议复查心脏超声，并提前与检查医师沟通后检查发现主动脉瓣膜多发赘生物伴少量反流，诊断为IE。但复查3次血培养均未见致病菌生长。本例确诊后转入心外科行主动脉瓣病灶清除及生物瓣置换术，手术顺利，术后体温逐渐恢复正常。病理：主动脉瓣瓣叶可见纤维素样坏死，表面覆着多个粟粒样赘生物，内可见中性粒细胞及淋巴细胞浸润。病理再次印证IE存在。术后随访半年无特殊不适，复查心脏超声未见瓣膜赘生物，患者恢复正常工作和一般体力活动。

2 讨论 IE是心内科常见疾病，年发病率为3 ～ 10/10万，死亡率高达10% ～ 20%[4]。IE心脏损害以主动脉瓣多见，达75%，其他部位有间隔缺损部位、心内膜、腱索等[5]。大多数IE继发于器质性心脏病(如风湿性心瓣膜病、先天性心脏病等)或人工心瓣膜置换术后，与临床侵入性操作高度相关。IE按病程时间长短分为急性和亚急性，急性IE患者多有器质性心脏病，起病快，寒战、高热等中毒症状明显，数天时间即出现瓣膜受累，病原体主要为金黄色葡萄球菌；亚急性者隐匿起病，中毒症状相对较轻，迁延数周至数月，病原体以草绿色链球菌和肠球菌为主，是不明原因发热的常见病因[6]。IE按赘生物生长位置分为左心心内膜炎和右心心内膜炎，左心IE多见，但右心IE发病率逐年上升，多见于静脉用药患者(静脉吸毒、血透等)，年轻人为主，病原体以金黄色葡萄球菌为主[7]。IE临床表现缺乏特异性，发热是本病最常见的症状，且病程长，热型不规则，可伴有寒战、关节疼痛、乏力、贫血等全身症状。亚急性IE多呈弛张热，发热时间多持续超过1周以上。IE患者80% ～85%可闻及心脏杂音或原有基础心脏杂音增强，表现为心脏瓣膜区可闻及粗糙响亮、呈海鸥鸣样或音乐样的杂音，甚至出现心音低钝、奔马律等[8]。IE的另一常见临床表现为栓塞症状，为赘生物脱落后随血流循环到达全身其他部位发生栓塞，引起相应脏器的梗死。

血培养和超声心动图是诊断IE的主要手段[9]。超声心动图不仅能早期发现赘生物，还能准确测量赘生物大小、评估疾病的严重程度、了解心功能、发现心脏并发症等。对高度怀疑感染性心内膜炎但超声心动图为阴性的患者建议每周动态复查，或行经食管超声心动图进一步明确[10]。血液细菌学培养对IE的诊断、确定病原体及抗生素的选择有重要作用，但临床上血培养的阴性率很高，考虑与抗生素的超早期使用及血培养标本采集不规范有关。临床为提高血培养阳性率，有学者建议抗生素使用前在不同部位连续采集3次，双侧2套同时进行，或者每天1次、连续3 d的血培养[11]。IE一旦确诊应尽早有效抗生素治疗。对心脏瓣膜存在局部难治性脓肿、心脏假性动脉瘤、合并瘘管的感染性心内膜炎患者建议紧急手术；对合并顽固性心力衰竭、感染不能控制、反复体动脉栓塞等严重并发症的IE患者，建议及时手术治疗[12]。对赘生物＞10 mm的IE也建议尽早手术，否则会加重心肌及心脏瓣膜损害，增加病死率[13]。

本例误诊的主要原因：1)诊断思维局限。本例为年轻男性，单纯以发热为临床表现，症状不典型，心脏瓣膜损害不严重，心脏杂音小，导致患者早期专科就诊时直接排除IE。2)病史询问不详细，查体不全面，不了解IE皮疹特征。本例患者长期发热，发病前曾有拔牙病史，开始就诊时多名医生忽略这个细节。感染性心内膜炎患者皮肤可有多形淤斑和紫癜样出血性损害，手指或足趾末端掌面的小结节等皮损，称之Osler结、Janeway损害；发生的原因为毒素作用于毛细血管使其脆性增加而破裂出血或脂质微小栓塞。本例患者病程中出现四肢暗红色皮疹，不能排除为感染性心内膜炎微小栓塞所致。接诊医师早期无诊断感染性心内膜炎的意识，单纯考虑不明原因发热待查，关节疼痛伴四肢皮疹考虑成人Still病，未仔细辨别皮疹特点及关节疼痛特点。后期激素治疗后皮疹消褪、体温临时恢复正常，认为治疗有效。3)过分依赖单一的医技检查结果，对病情与检查结果缺乏全面分析。本例早期虽行血培养，但因一直使用抗生素，导致多次血培养为阴性。加之超声心动图早期未发现瓣膜微小赘生物导致疾病早期漏诊。且本例较长时间以发热、关节疼痛伴皮疹为临床表现，多次化验白细胞、铁蛋白升高，红细胞沉降率高，致使多位医师误诊为成人Still病。成人Still病是一种自身免疫性风湿病，临床以发热、关节痛皮疹、白细胞增高为主要特征，实验室检查为非特异性的炎症反应，血清铁蛋白明显升高是成人Still病具有鉴别诊断意义的实验室指标，往往高出正常值高限的5 ～ 10倍以上[14]。该病的诊断尚缺乏特异性的实验室指标，属于临床判断性诊断，需要先排除感染、肿瘤及其他风湿免疫性疾病。本例中血清铁蛋白升高，但没有达到正常值的5倍以上，误诊为成人Still病，多位医师没有进一步查明原因，也是导致长期误诊的一个原因。

通过对本病例及相关文献的总结，我们认为可以通过以下措施来降低IE误诊率：1)临床医师要加强相关知识学习，提高对感染性心内膜炎的警惕性。对不明原因发热患者，尤其心脏有基础疾病患者，发病前有创伤病史接受侵入性操作时要高度怀疑IE的可能，尽可能追查是否存在瓣膜赘生物。2)接诊患者时应详细询问病史并进行仔细的体格检查，对患者不典型症状及体征仔细甄别，只有积累丰富的临床经验，才能拓展诊断思维，减少误诊漏诊。3)临床医师对医技检查结果要有全面综合分析的能力，诊治过程中如对部分检查结果有疑义，可主动与检查者沟通，重点细致观察可能的病变部位，有时可取得新发现。临床中对高度怀疑感染性心内膜炎的患者需反复复查超声心动图及血培养才能减少疾病的误诊和漏诊。

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2 Cornelissen CG， Frechen DA， Schreiner K， et al. Inflammatory parameters and prediction of prognosis in infective endocarditis［J］.BMC Infect Dis， 2013， 13 ： 272.

3 牟英， 杜蓉， 罗彩东， 等. 感染性心内膜炎61例临床分析［J］.中国医药科学， 2012， 2（18）： 243-244.

4 Werdan K， Dietz S， Löffler B， et al. Mechanisms of infective endocarditis： pathogen-host interaction and risk states［J］. Nat Rev Cardiol， 2014， 11（1）： 35-50.

5 李燕， 李纲， 李玉东. 亚急性感染性心内膜炎的临床分析［J］.中华医院感染学杂志， 2014， 24（5）： 1166-1168.

6 孟庆义. 论不明原因发热的诊断思维［J］. 临床误诊误治，2013， 26（4）： 1-4.

7 Fernández-Hidalgo N， Almirante B， Tornos P， et al. Immediate and long-term outcome of left-sided infective endocarditis. A 12-year prospective study from a contemporary cohort in a referral hospital［J］.Clin Microbiol Infect， 2012， 18（12）： E522-E530.

8 何胜平， 陈雅华， 张振， 等. 感染性心内膜炎112例临床分析［J］.南方医科大学学报， 2013， 33（2）： 279-281.

9 Yoshikawa F， Haba K， Nakajima T， et al. The Activity of Infective Endocarditis Was Correlated to the Procalcitonin Value［J］. Journal of Medical Cases， 2015， 6（5）： 183-184.

10 张艳飞， 许川一， 陈冬冬. 超声心动图诊断亚急性感染性心内膜炎的效果分析［J］. 中华医院感染学杂志， 2014， 24（10）：2485-2487.

11 孙筱璐， 张健. 比较血培养阴性和血培养阳性感染性心内膜炎临床特点和预后研究［J］. 中国循环杂志， 2013， 28（z1）： 136.

12 赵海智， 任崇雷， 姜胜利， 等. 感染性心内膜炎合并脑血管并发症患者的心脏手术疗效分析［J］. 解放军医学院学报， 2016， 37（7）： 685-688.

13 刘涛， 林称意， 郭家龙， 等. 57例感染性心内膜炎的外科治疗体会［J］. 华南国防医学杂志， 2014， 28（4）： 385-386.

14 李咏， 马科. 53例成人Still病临床特征分析及文献复习［J］.临床急诊杂志， 2017， 18（6）： 437-440.