支气管热成形术治疗难治性支气管哮喘围手术期护理体会1例报告

曲丹华，莫 丽，王安琪，马 岩(.吉林大学第二医院呼吸与危重症医学科，吉林 长春 004；.吉林省人民医院内分泌科，吉林 长春 006；.吉林大学第二医院激光近视矫治中心，吉林 长春 004)

支气管哮喘是一种以气道炎性反应、气道高反应性、气道重构为特征的慢性疾病，经过长期的规范化治疗，大部分患者的症状可以得到良好的控制。大多数哮喘患者吸入支气管扩张剂、糖皮质激素等药物有效地控制症状，但仍有5%～10%的患者对常规治疗不能有效地控制[1]。支气管哮喘的发病机制：变态反应，哮喘主要由接触变态原触发或引起；气道炎性反应，哮喘的本质是气道慢性炎性反应；神经机制，β2肾上腺素受体功能低下，迷走神经张力增高，α肾上腺素受体功能亢进，均可引起支气管口径缩小；气道高反应性，气道对各种变应原或非特异性刺激收缩反应增高。2008年，全球哮喘防治指南指出经过4项治疗方案，采用2种或2种以上的药物仍未取得满意控制的哮喘定义为难治性哮喘[2]。支气管热成形术(Bronchial Thermoplasty，BT)是新近出现的一项治疗支气管哮喘的非药物治疗方法，它的原理是通过热能减少支气管平滑肌的数量以减轻气道痉挛，这种方法从根本上改变了重复给药的治疗模式，使导致支气管痉挛的平滑肌得到真正或可能的长期或永久性减弱[3]。支气管热成形术已于2010年得到美国FDA批准，2013年10月获得中国SFDA批准用于重度哮喘患者的治疗[4]。该项治疗技术应用于治疗难治性哮喘时间较短，因此在围手术期的护理上尚没有统一或达成共识的标准，通过对我院应用支气管热成形术治疗1例难治性哮喘患者的护理过程，探讨及总结支气管热成形术围手术期护理的注意事项。

2016年5月，我科收治1例支气管哮喘患者，哮喘反复发作，且应用吸入ICS+LABA效果不佳，未能达到临床控制。曾多次因急性发作住院应用静脉激素治疗，但仍未能达到临床控制，属于难治性哮喘。经全面评估病情后，符合支气管热成形术的适应证，应用支气管热成形术治疗，并通过围手术期的精心护理，康复出院。

1 病历摘要

男性，57岁，汉族，已婚，主诉反复发作性喘息、胸闷、气短10年，加重1个月。该患者源于10年前因误吸入敌敌畏后出现喘息、胸闷、气短症状，夜间为重，与接触冷空气、烟味、花粉异味、刺激性气味有关，伴有咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，咯白色泡沫样痰，无痰中带血，无臭味痰，无发热，无胸痛。曾行支气管舒张试验明确诊断为支气管哮喘，给予头孢类抗生素、多索茶碱、溴己新等治疗，症状好转出院。后规律应用信必可都保(1吸，2次/d)控制。7个月前症状再次发作，应用信必可都保及万托林效果不佳，间断静脉滴注甲基泼尼松治疗，40～80 mg/d，疗程3个月，未见明显缓解，1个月前再次出现发作性喘息，伴胸闷、气短、出汗，呼吸困难加重时出现胸背部间断疼痛。病程中伴有明显的焦虑情绪，对于症状得不到控制的情况十分担心，严重影响睡眠及日常工作。查体：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸运动度大致相等，双肺叩诊清音，双肺呼吸粗，双肺可闻及广泛哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。余查体未见异常体征。辅助检查：支气管舒张试验阳性，反复多次肺功能检查，FEV1的改善率均大于20%。胸部CT：左肺上叶钙化灶。血常规、肝肾功能等实验室检查结果正常。体内无内置起搏器及其他植入装置。

该病例特点：①中年男性，病史较长。②发作性喘息病史10年，曾行支气管舒张试验阳性诊断为支气管哮喘，用吸入ICS+LABA效果不佳，病情逐渐加重，应用静脉激素仍不能达到临床控制，属于难治性哮喘。③医生结合肺功能、肺CT、6分钟步行试验及体力评分评估后，明确该患者可实施支气管热成形术治疗。④患者病程中伴有明显的焦虑情绪，对于支气管热成形术这种新型治疗方法抱有希望但却对治疗效果缺乏信心。

2 围手术期护理

2.1心理护理：该患者为老年男性，病史较长，经过药物反复治疗效果欠佳，存在焦虑、紧张、睡眠欠佳，对于自己的病情及预后反复询问医生。因此，在心理护理方面应重视减轻患者的紧张焦虑情绪，具体做法如下：①向其介绍主治医生，并做好患者及家属的相关知识教育，让家属鼓励患者，与患者及家属建立良好的护患关系；②向患者及患者家属介绍支气管热成形术的操作程序、手术细节及潜在风险，做好术前教育，降低患者对手术的焦虑；③多与患者沟通，关心患者的日常生活及工作情况，注意患者情绪变化，适当安慰患者，主动获取患者对于治疗相关的问题，并积极与主治医生联系，尽可能做好患者与医生之间的联系纽带；④向其介绍如何配合医师及注意事项，以消除其恐惧心理，减少不信任感，增加对手术的信心，更容易接受支气管热成形术。

2.2术前护理：详细询问病史以排除纤维支气管镜检查的禁忌证、了解药物过敏史，术前1 d耐心示范配合麻醉的方法，教会患者有效打开咽喉的张嘴方法，指导患者多加练习直至掌握。告知患者术前4～6 h禁食水，对于不能耐受的患者可于检查前2～4 h少量进食[5]。嘱患者备好胸部X线片、CT片等相关检查。备好用物，电子支气管镜，心电监护，急救车，急救药品，气管插管用品，止血药品，麻醉药品，镇静药品等。密切观察患者生命体征，血压，心率及血氧饱和度变化。术中、术后可能出现的情况再次向患者家属交代。局部麻醉下行纤维支气管镜检查，口腔局部给予利多卡因麻醉后，嘱患者取去枕仰卧位，并建立好静脉通路。

2.3术中护理：患者取去枕仰卧位，操作医师经口腔送入电子纤维支气管镜，镜下见声门开闭良好，气管隆凸锐利，双侧气管-支气管黏膜充血水肿，表面光滑。纤维支气管镜下于右肺下叶基底干及B6-B10行支气管热成形术治疗。护士在整个过程中，密切观察患者的生命体征变化，若出现异常变化及时向医生报告，注意力集中配合好医生完成手术。

2.4术后护理：患者在术中、术后无明显不适，支气管热成形术由于烧灼效应造成气道损伤，对气道壁的直接刺激可诱发加重支气管痉挛，治疗区域组织细胞蛋白变性和细胞膜分解，可能会出现哮喘加重、出血、肺不张等并发症。嘱患者在观察室中休息30 min，无不良反应后方可返回病房。并嘱患者术后禁食、禁水2 h，防止误吸，告知患者尽量少说话，避免用力咳嗽、咳痰，以免引起咽喉不适，有少量痰中带血属于正常现象，不要恐慌。若出现大咯血现象应及时告知医师并给予相关抢救，保持气道通畅，以防发生窒息。注意术后给予高流量吸氧。观察结束后由护士配合医生将患者送返病房，指导患者卧床休息，使声带功能尽快恢复，注意观察有无症状及体征变化。如气胸或活动性出血。

患者行支气管热成形术后，状态尚可，呼吸困难、咳嗽及咯痰症状较前稍有缓解，无明显胸痛、咯血。饮食欠佳、睡眠尚可。对于饮食不佳，给予护理，嘱患者少食多餐，先进清淡流食或半流食，后可逐渐改为普食，进易消化，高纤维素饮食，避免冷硬油炸食物。支气管哮喘是一种气道炎性反应性疾病，继续应用抗炎、解痉、平喘等对症治疗。给予患者氨溴索、多索茶碱、雾化吸入布地奈德混悬液、信必可都保、孟鲁司特等对症治疗，改善症状。

3 讨论

经支气管热成形术后，患者自觉症状有明显好转后出院。出院前对患者进行宣教：①注意避免接触过敏源，如尘螨、花粉、动物的毛屑，室内禁止摆放花草、地毯，防止尘土飞扬；②注意保暖，避免去人多密集的场所活动，流行感冒季节避免病毒感染。③进食营养丰富、高维生素的清淡流、半流质饮食，避免进食某些过敏性食物如鱼、虾等。④出院后按医嘱患者需继续使用吸入激素治疗，指导患者正确的吸入方法，吸入治疗后应漱口，防止口腔真菌感染。⑤指导患者不得自行减少药量或停药。患者如发生病情变化，及时与主治医生联系，在医生指导下调整治疗方案。⑥鼓励患者对生活充满信心，并记录好患者的联系方式及通讯地址，做好随访，制定详细的随访计划，嘱患者定期回院复查。

对于本例行支气管热成形术的患者，该技术降低了气道高反应性，减少了哮喘发作的频率，减轻了患者的病痛。从而提高了患者的生活质量。而在患者住院期间及支气管热成形术操作过程中的护理，尤其是对患者足够的心理护理，在患者病情恢复的过程中起到非常重要的作用。

4 参考文献

[1] Pauwels RA.Global strategy for asthma management and prevention[J].Japanese Journal of Allergology，1996，45:792.

[2] Bateman ED，Hurd SS，Barnes PJ，et al.Global strategy for asthma management and prevention：GINA executive summary[J].Eur Respir J.2008,31(1):143.

[3] 王 霞，王 苹，杨永静，等.西南地区首例支气管热成形术治疗难治性哮喘的围手术期护理[J].中华肺部疾病杂志：电子版，2015，8(6)：800.

[4] Food and Drug Administration (FDA).Approval of Alair Bronchial ther moplasty System：Alair Catheter and Alair RF Controller，2011.

[5] 石 惠.对呼吸科纤维支气管镜介入患者开展优质护理服务的临床评估[J].大家健康，2013,7(1)：31.