腮腺导管癌16例临床及MRI表现分析

洪映，陈晓冰，邝平定

涎腺导管癌（SDC）是一类少见的，来源于涎腺排泄管储备细胞的上皮性高度恶性肿瘤，占涎腺恶性肿瘤的0.9%～2.5%，大约95.3%发生在腮腺[1]。由于SDC发病率较低，有关该肿瘤MRI表现的研究报道较少，对其认识不足。因此，笔者回顾性分析经手术病理证实的16例SDC的临床及MRI表现，并复习国内外文献，以进一步提高该肿瘤的MRI诊断水平。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2006年1月至2016年12月杭州市余杭区第一人民医院和浙江大学医学院附属第二医院收治的资料完整，并经手术及组织病理学证实，符合以下标准的患者16例。纳入标准：（1）经手术病理证实为SDC；（2）SDC首诊患者；（3）影像检查采用美国GE HDXT 1.5T MR扫描仪，行常规平扫及增强扫描；（4）图像清晰，可以用于诊断；（5）MR检查前均未进行过穿刺活检、手术及放化疗。其中男12例，女4例；年龄34～73岁，平均（55±8）岁；其中＞50岁13例；病程12d至2年，中位病程2.3个月。5例因耳前无痛性、逐渐增大的质硬肿块而就诊；11例因耳前进行性增大的质硬肿块伴疼痛而就诊，其中4例伴面部麻木症状，3例面瘫，2例伴有舌部麻木症状；10例伴有颈部淋巴结肿大。

1.2 方法 采用荷兰PhilipsINTERA1.5 T超导型MR扫描仪，相控阵头线圈。扫描序列包括：（1）横断面FSET1WI：TR450～ 550 ms，TE 10 ～ 20 ms。（2）横断面脂肪抑制 FSE T2WI：TR 4 000 ～ 4 800 ms，TE85 ～ 100 ms。矩阵 360×250，激励次数2次，FOV 18 cm×23 cm，层厚4 mm，层间隔1 mm。平扫后经肘静脉注射对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）15～20 ml（0.2 mmol/kg），随后注入0.9%氯化钠注射液20ml。增强后行横断面、矢状面和冠状面T1WI，参数同平扫。

1.3 图像分析 由两名具有中级以上职称的放射科医师共同阅片，达成一致意见。观察内容包括肿瘤部位、大小、形态、信号、边缘、对周围组织的侵犯情况、强化方式及淋巴结转移等。MR强化程度标准：轻度强化为病灶实性部分强化程度与颈部肌肉强化相近，中度强化为强化程度高于肌肉低于血管，明显强化为病灶强化程度与血管强化相近或高于血管。

1.4 病理检查 标本均常规固定、包埋，连续切片后分别行HE染色及免疫组织化学染色。免疫组织化学检测抗体包括细胞角蛋白（CK）、癌胚抗原（CEA）、上皮膜抗原（EMA）、平滑肌肌动蛋白（SMA）、S-100蛋白和大囊肿病液体蛋白15（GCDFP-15）及人类表皮生长因子受体-2（HER-2），由1名病理科副主任医师回顾性分析所有病理图片。

2 结果

2.1 影像表现

2.1.1 肿瘤部位、形态和大小 16例患者均为单侧，其中右侧6例，左侧10例，共16个病灶；3例位于浅叶，9例位于深叶，4例病灶跨深、浅叶。病灶最大径为1.4～7.0cm，平均(2.9±0.3)cm，其中＜2.0cm者3例，2～3cm4例，＞3.0cm者9例。2.1.2 形态及边缘 16例中病灶呈类圆形3例，椭圆形4例，不规则分叶状9例（封四彩图9）。病灶边界清晰6例，边界不清10例，其中6例病灶侵犯周围脂肪间隙，侵犯腮腺皮肤、咽旁间隙各2例。

2.1.3 肿瘤信号及强化 16例中7例肿块T1WI呈等信号，9例呈低信号，信号均匀5例，11例信号不均匀（2个肿瘤新鲜出血，9个出现多个大小不一囊腔）；T2WI 4例病灶呈稍高信号，12例呈低信号（封四彩图10）。增强扫描11例病灶呈明显强化（封四彩图11），中度强化5例。

2.1.4 淋巴结转移情况 16例中有10例伴有颈部淋巴结肿大，其中单侧7例，双侧3例。位于Ⅰ区4例，Ⅱ区2例，III区3例，Ⅳ区1例，共14枚肿大淋巴结，大小1.2～2.3cm不等，其中10枚肿大的淋巴结呈明显环形强化，中心坏死，4枚肿大淋巴结呈中度强化，所有淋巴结内均未见明显钙化。

2.2 病理检查结果 肉眼观察肿瘤呈结节状，16例肿瘤均无包膜，与周围组织分界不清。肿瘤质地较硬，剖面呈灰白或红白色，可见出血及坏死区。显微镜下见瘤细胞排列呈乳头状、实性、筛孔状，并见导管内粉刺样坏死。瘤细胞体积较大，呈立方形或多边形，胞浆丰富，嗜酸性（封四彩图12），核大深染，核分裂象多见。肿瘤间质含有血管和纤维结缔组织。免疫组织化学显示，瘤细胞CK、CEA、EMA、GCDFP-15和HER-2呈阳性表达，而SMA、S-100呈阴性表达。

3 讨论

3.1 临床与病理 SDC临床主要表现为腮腺区进行性增大的肿块或原有腮腺区肿块短期内迅速增大，病程短，常伴有疼痛、面部麻木或面瘫等症状，容易发生颈部淋巴结转移及远处转移。SDC好发于50岁以上老年男性患者，男女比例为4∶1～5∶1[2]。SDC治疗原则为局部扩大切除手术及颈部淋巴清扫，并辅以放疗和化疗，预后较差。

大体病理上肿瘤多为单发，无包膜，边界不清，质地较硬，剖面灰白或黄白色。光镜下瘤细胞体积较大，呈立方形或多边形，嗜酸性，可伴顶浆分泌，核分裂像多见。免疫组织化学显示，瘤细胞CK、EMA、GCDFP-15及HER-2等呈阳性表达，而SMA及S-100呈阴性表达。

3.2 MRI表现 SDC好发于腮腺深叶或跨深、浅叶，常为单侧、单发病灶，最大径0.9～6.0cm[3]，以＞3.0cm多见。肿瘤侵袭性较强，多数表现为不规则分叶状软组织肿块，边界不清，常侵犯周围的组织结构[4]。本研究16例肿瘤中，病灶呈不规则分叶状9例，边界不清10例，病灶侵犯周围脂肪间隙6例，侵犯腮腺皮肤、咽旁间隙各2例。

病灶 T1WI呈低信号或混杂信号，T2WI呈低信号，考虑与病理上SDC恶性程度高，肿瘤间质中富含纤维组织成分，缺乏浆液及黏蛋白物质有关。本组16例SDC中12例病灶T2WI表现为低信号，与文献[5]报道高级别腮腺恶性肿瘤T2WI常为低信号相符。肿瘤生长迅速，容易发生出血、坏死，因此信号大多不均匀[6]，呈囊实性。本组16例SDC中11例肿块信号不均匀，2个肿瘤内部见新鲜出血，9个病灶呈囊实性。

SDC血供丰富，增强扫描呈明显强化及持续强化[7]。本组16例SDC中，病灶呈明显强化11例（68.8%），表明SDC为富血供肿瘤，与文献报道相符。52%～70%的SDC发生颈部淋巴结转移[8]，常位于颈部的Ⅰ～Ⅳ区，增强扫描强化明显，容易坏死。本组16例SDC中10例（62.5%）伴有颈部淋巴结肿大，Ⅰ区4例，Ⅱ区2例，III区3例，Ⅳ区1例，7例（10枚）淋巴结呈明显环形强化，中心坏死。

3.3 鉴别诊断 （1）多形性腺瘤。常见于20～40岁中青年女性，肿瘤含有较多的软骨、黏液样成分，T2WI常呈混杂高信号。肿瘤具有完整包膜，常表现为边缘清晰、光整的肿块，增强扫描轻中度强化、延时强化[9]，具有相对特征性。而SDC肿瘤无包膜，病灶边界不清，常侵犯周围的组织结构，T2WI常呈低信号，增强扫描早期强化、明显强化，两者容易鉴别。（2）黏液表皮样癌。高度恶性的黏液表皮样癌表现为腮腺深叶或跨深、浅叶的不规则分叶状软组织肿块，肿瘤富含黏液，T2WI呈高信号，病灶内常见规则的囊腔形成；而SDC T2WI呈低信号，肿瘤容易坏死而形成不规则的囊性区，两者影像表现有所不同。（3）腺样囊性癌。腺样囊性癌有沿神经走行广泛侵犯的特点，生长缓慢，病史长，与形态上侵袭性的表现不相称，病灶内常可见低信号的筛样改变[10]，淋巴结转移相对少见。SDC病程短，生长迅速，病灶坏死明显，颈部淋巴结转移发生率较高，两者有所不同。（4）恶性淋巴瘤。常表现为腮腺内单发或多发的结节、肿块，信号均匀[11]，T2WI呈稍高信号，轻中度强化，伴有的颈部肿大淋巴结常信号均匀、轻中度强化。

综上所述，老年男性，腮腺深叶或跨深、浅叶、边界不清、T2WI低信号及明显强化，容易坏死的占位灶，在腮腺肿瘤的诊断与鉴别诊断时，要想到SDC的可能。MRI具有良好的软组织分辨率，能清晰显示腮腺肿瘤本身及其周围组织结构，是目前腮腺肿瘤检查的理想手段，对临床制定手术方案及判断预后意义重大，值得推广。