微创经皮肾穿刺取石术与输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石临床疗效分析

张东友，李代畅，王跃平

目前对于直径在2 cm以内输尿管上段结石临床首选体外冲击波碎石术（ESWL），但对于结石停留时间过长导致局部嵌顿者采用此术式治疗总体成功率不足60%，导致临床应用明显受限[2]。如何有效提高输尿管上段嵌顿性结石患者碎石效果，改善远期预后已成为医学界关注的热点和难点之一。近年来以微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）与输尿管软镜联合钬激光碎石术（F-URL）为代表微创术式被逐渐用于输尿管上段嵌顿性结石，并取得令人满意效果[3]，但何者应用具有更佳临床受益尚无明确定论。本文旨在探讨MPCNL与F-URL治疗输尿管上段嵌顿性结石临床疗效及安全性差异，为临床治疗方案选择提供更多循证依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省武义县第一人民医院2016年3月至2017年10月输尿管上段嵌顿性结石患者112例。纳入标准：（1）依据相关临床症状及影像学检查确诊输尿管上段结石；（2）结石同一部位停留时间＞8周，且ESWL治疗失败；（3）结石直径在 2 cm 以下；（4）单侧病变；（5）方案经医院伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。排除标准：（1）泌尿系统感染及畸形；（2）既往泌尿系统；（3）中重度肾盂积水；（4）凝血功能障碍；（5）恶性肿瘤；（6）心脑肝肾功能障碍；（7）临床资料不全。以随机数字表法分为观察组和对照组，各56例。观察组男 31 例，女 25 例；平 均 年 龄（46.40±5.29）岁；平均结石最大径（1.46±0.50）cm；其中左侧20例，右侧36例，合并肾结石21例。对照组男29例，女27例；平均年龄（46.58±5.32）岁，平均结石最大径（1.41±0.48）cm，其中左侧23例，右侧33例，合并肾结石18例。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.2 方法 观察组行MPCNL术治疗，即全麻截石位下置入5F导管达患侧输尿管，通过注入0.9%氯化钠溶液后形成人工肾积水状态；改俯卧位后进行第11肋间或12肋下肩胛下角线与腋后线区域肾盏穿刺，再将筋膜扩张器置入建立18F，最后以8/9.8F输尿管镜完成碎石压，常规留置双J管及造屡管。对照组则行F-URL术治疗，即全麻截石及头高脚低位下经输尿管开口置入导管并据此将输尿管镜置入结石，再经工作通道放入取石网达结石后并释放，完成碎石操作后缓慢拉出取石网达膀胱，常规留置双J管。

1.3 观察指标 （1）记录患者一次性、术后3 d及28 d结石清除例数，其中一次性结石清除判定标准为术中可见结石直径均＜3 mm；术后随访结石清除判定标准为腹部CT未见结石或结石直径均[4]；（2）记录患者手术用时和住院时间；（3）术后并发症包括感染和肉眼血尿，依据Clavien-Dindo标准进行判定[5]。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析；计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组碎石效果比较 观察组一次性碎石清除56例，术后3 d清除率52例，术后28 d清除率53例；对照组一次性碎石清除54例，术后3 d清除率42例，术后28 d清除率54例。两组一次性结石清除率和术后28 d结石清除率差异均无统计学意义（2=1.72、0.89，均＞0.05）；两组术后3 d结石清除率差异有统计学意义（＜ 0.05）。

2.2 两组手术相关临床指标、并发症发生率比较 观察组手术用时（62.43±9.70）min，住院时间（7.33±1.82）d；对照组手术用时（54.95±6.21）min，住院时间（6.03±1.55）d。两组手术用时、住院时间差异均有统计学意义（=3.81、3.10，均＜0.05）。观察组术后感染3例，肉眼血尿1例；对照组术后感染2例，肉眼血尿1例。两组并发症发生率差异无统计学意义（2=1.35＞ 0.05）。

3 讨论

大量临床研究显示，输尿管上段嵌顿结石患者病变部位多存在息肉包裹、肉芽增生等问题，导致单纯ESWL应用碎石效果不佳[6-7]。目前MPCNL和FURL被认为是ESWL失败后输尿管上段嵌顿性结石主要方案，其中MPCNL术具有较高清石清除成功率，较单纯FURL效果更佳[8]；但该方案亦存在医源性创伤程度大，术后恢复时间长，易诱发内脏损伤及感染性休克等多种并发症[9]。而F-URL则可弥补MPCNL以上缺点，同时术中辅以取石网可有效避免碎裂结石随意漂移，降低结石残留风险，这对于提高结石清除效果具有重要意义[10]；国外学者报道显示[11]，取石网术中向前移动能够封堵结石时避免移动，同时内层形成锥状网篮还可进一步避免直径在1.5 mm以上结石误入肾盂。

综上所述，相较于 F-URL方案，MPCNL方案治疗输尿管上段嵌顿性结石可有效提高早期结石清除效果；但FURL方案应用有助于缩短手术操作用时和住院时间。