四逆散方证应用体验及临床举隅

郑亚琳，倪婧，高彦彬

1.首都医科大学中医药学院，北京 100069；2.首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心，北京 100045

四逆散一方源于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》篇，原文为：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泻利下重者，四逆散主之。”该方由柴胡、白芍、枳实、炙甘草四味药组成，组方虽简但配伍精当。关于此方证的病机讨论，历代医家多执不同意见，有热厥说、寒厥说[1]等。笔者认为该方证以六经辨证虽病位居少阴，但并非少阴阳虚证，实则为少阴枢机不运，阳气不达五脏四肢百骸为病，因此用四逆散枢转气机。

要充分理解该证病机可用以方测证的方法，从方中药物配伍特点来理解。本方药物配伍可分为三组：第一组柴胡配枳壳，柴胡“气味俱轻，升也，阳中之阴”(《本草正》)，枳实“健脾开胃，调五脏，下气”(《日华子》)，二者配伍一升一降舒畅气机，升清降浊；第二组柴胡配白芍，白芍“敛降多而升散少，阴也”(《本草正》)，二者配伍散气结而敛气血，共调气机之出入；第三组炙甘草，和中而调和诸药。由此可见四逆散对气机的调节是全方位的，恰合《素问·六微旨大论》所云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有。”人体五脏六腑的功能正常运转，如肝的升发条达、肺的宣发肃降、脾升清、胃降浊、肾水上济、心火下降等等，全赖气机正常的升降协调，若气机失调则百病乃生。在《伤寒论》四逆散原文中张仲景罗列了许多或然证“或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泻利下重”，进一步证明了四逆散证少阴枢机不利必然导致各个脏腑功能失调。从临床实际应用看，实际该方治疗的范围较之原文更为广泛[2]。

高彦彬教授为首都医科大学中医药学院教授、主任医师，第六批全国名老中医药专家学术经验指导老师，从医40余年，学验俱丰，临床常常灵活应用四逆散治疗内科杂病。笔者有幸拜师侍诊，临床获益良多，现将其临床应用四逆散方证经验以几则医案为例，整理报道如下。

1 更年期综合征

郭某，女，53岁，2015年9月1日初诊。主诉：月经紊乱半年，潮热盗汗1周。现病史：近半年月经先后不定期，经量少，经色正常，无痛经无血块，未予治疗。1周前因生意不顺导致情绪低落、急躁易怒，潮热盗汗。刻下症：精神不振，喜叹息，面色萎黄，阵发性头面部烘热，腰部畏寒、手脚凉，眠差多梦、自觉夜间燥热，纳可，二便调。舌红、苔薄白，脉细。西医诊断：更年期综合症。中医辨证：肝郁化热、肾精不足，治以四逆散合知柏地黄汤、二至丸。处方：柴胡、枳实、枳壳、黄柏各10 g，赤芍、白芍、知母、女贞子、旱莲草各15 g，牡丹皮12 g，生地黄20 g，炙甘草8 g。服药1周后复诊，潮热盗汗症状改善，心情舒畅，手足转温。仍眠差多梦，守上方加合欢皮、夜交藤各15 g。服用上方2周后，月经已至，经期3天，经色经量正常，潮热盗汗症状愈。

按：《内经》曰：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。女性绝经前后，肾气渐衰、天癸渐竭、冲任二脉虚衰是其生理趋势，如果调养有道，尚可延缓衰老。但是由于肝肾乙癸同源，如果肝失疏泄、气血失衡，便会加重更年期的各种症状。以此病案为例，患者因生活压力导致情志拂郁，气机不畅，血随气滞，冲任不调遂引发月经失调、燥热、心烦易怒、失眠等症状。所以此类病患要在调气基础上配合养阴血，使用四逆散合知柏地黄丸、二至丸治疗。

在应用四逆散时高教授常常使用对药来加强方剂效应，最常见的如赤芍白芍、枳壳枳实等量合用。其经验源于古医籍，如《本草正》载：“白者味甘，补性多，故入血分，补血热之虚，泻肝火之实，退虚热。”《日华子》载：“赤色者多补气。”古人认为赤芍白芍主治不同，白芍有敛阴益营之力，赤芍有散邪行血之功，结合现代临床应用体会，白芍养肝阴，赤芍泻肝火，白芍补而不泻，赤芍散而不补，二药配伍应用，一散一敛，一补一泻，清热退热，养血敛阴，散瘀止痛的力量增强，临床适用范围更广。枳壳、枳实二者为同系一物二种。枳壳理气消胀，开胸快膈，枳实破气消积，泻痰除痞；枳壳行气于胸，枳实行气于腹。明代医家李士材说：“自东垣分枳壳治高，枳实治下；好古分枳壳治气，枳实治血。”二药配伍，气血双调，直通上下，行气消胀、消积除满之力倍增。正所谓“治其阳者必调其阴，理其气者必调其血”。

2 桥本氏甲状腺炎合并甲状腺结节

张某，女，25岁，2015年10月12日初诊。主诉：颈前不适、怕冷1年。现病史：2011年体检发现甲状腺功能减退，并于外院确诊为桥本氏甲状腺炎合并甲减，服用优甲乐治疗1年余后自行停药。近1年感觉颈前不适，怕冷症状明显，2015年9月5日体检B超显示甲状腺左叶实性囊性结节，最大0.5 cm×0.3 cm，甲功示：血清甲状腺球蛋白抗体(αTG)、甲状腺过氧化物酶自身抗体(αTPO)高于正常范围。刻下症：怕冷，颈前略觉胀，情绪激动急躁时胀感加重，胸前胀痛，月经后错，纳可眠安，舌淡胖、苔白厚，脉沉。西医诊断：桥本氏甲状腺炎，甲状腺结节。中医辨证：气郁痰阻、肾阳不足，治以四逆散合二仙汤、改良消瘰丸。处方：柴胡、枳壳、枳实、浙贝母、青皮、陈皮、佛手、香橼、仙茅、淫羊藿、玄参各10 g，赤芍、白芍各15 g，夏枯草12 g。服用1周后复诊，患者自述颈胸胀痛感减轻，情绪改善。该患者随诊半年，均以此方为基础略加减治疗，治疗期间各不适症状明显好转，月经规律，半年后复查甲状腺B超示甲状腺左叶实性结节，最大0.3 cm×0.3 cm，甲功示：αTG、αTPO降低。

按：现代中医学者根据桥本氏甲状腺炎、甲状腺结节的临床表现，将其归到瘿病、瘰疬范畴，认为此病的发生与环境、情志、体质等因素密切相关。从经络走向看，因甲状腺恰好位于肝经经络所过之处，因此该病从经络辨证应属肝经病，治疗宜疏肝行气为先。由于患者就诊时所处病期不同，治疗时还应结合患者症状、体质特点灵活辨证，如肝郁化火甚则引起心火亢盛，表现为心悸、手抖、易怒、消谷善饥等症候者宜宣发郁热或滋水涵木；如肝疏泄不及导致脾肾阳虚，表现为畏寒怕冷、肢体肿胀、记忆衰退者宜温补脾肾；如肝郁气滞导致津凝成痰或血行滞涩夹痰夹瘀，表现为颈前肿大、瘰疬如珠者宜化痰散瘀。

此病案从症状分析，不仅以气郁为基础病机，同时还存在肾阳不足、痰凝血瘀的症状，属于虚实夹杂，治疗时应温补脾肾、调和气血以扶助正气，行瘀化痰以消瘿散结，因此以四逆散为基础方调和气血阴阳，结合二仙汤温肾，加改良消瘰丸（玄参、夏枯草、浙贝母、青皮、陈皮、佛手、香橼）化痰散结。值得一提的是，与古代医家治疗瘿瘤、瘰疬的经验有所不同，现代对于甲状腺疾病病因的认识多认为与碘摄入量有关，所以现代应用消瘰丸时多避免使用海藻、昆布、牡蛎等含碘量高的软坚散结药物，而多使用玄参、浙贝母与夏枯草配伍，其中浙贝母与夏枯草是高教授治疗瘰疬常用药对，二者伍用，清肝火、解毒热、散郁结、消瘰疬之力增强。另外为了加强理气作用，高教授还经常使用青皮与陈皮配伍，因肝为风木之脏，性喜条达，行气于左；肺为娇脏，性喜肃降，行气于右。青皮入于肝胆，行气于左；陈皮入于脾肺，行气于右。二药参合，升降协调，共奏疏肝和胃、理气止痛、调中快膈之功。临床凡肝气为病，累及脾胃，症见肝胃不和，胁肋疼痛，胃脘胀痛等均宜使用。

3 慢性胃炎

王某，女，61岁，2016年3月15日初诊。主诉：胃胀、反酸反复发作2年余。现病史：近2年患者经常感觉胃胀、反酸，曾在外院行胃镜等相关检查，确诊为慢性胃炎、胃息肉。经常服用西药奥美拉唑及吗丁啉等药物对症治疗，效果不佳。刻下症：胃胀、反酸、食道烧灼感，餐后加重，偶尔打嗝，平素胃怕凉，不喜冷食，纳差，心情焦虑易急躁，常失眠，腰痛，上肢肌肉酸痛，大便干、数日一行，小便正常，已绝经。舌暗胖苔白，脉细弦。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：肝郁不舒、胆热犯胃，治以四逆散合左金丸、温胆汤。处方：柴胡、青皮、陈皮、竹茹、海螵蛸各10 g，枳壳、枳实、香橼、佛手、煅瓦楞子各12 g，赤芍、白芍、合欢皮、夜交藤各15 g，炙甘草、黄连、大黄各8 g，姜半夏9 g，吴茱萸3 g。该方服用1月余，患者自述多年的胃中不适症状均愈，心情舒畅、体力增强。

按：根据慢性胃炎的常见临床表现，中医常将该病归属于吐酸、嘈杂、胃痛、痞满等范畴，从病机上分析，主要与肝失疏泄、胆热犯胃、胃气上逆有关。肝主疏泄可以调节中焦气机的升降，促进胃的受纳和脾的运化，故治疗该病仍以四逆散为基础，合左金丸清泻肝火、和胃降逆；合温胆汤理气化痰，和胃利胆。治肝郁气滞，肝气犯胃，高教授还擅用香橼、佛手这一对药。佛手芳香辛散，苦温通降，以醒脾开胃、舒肝和胃、理气快膈、行气止痛为主；香橼清香之力稍逊，行气之力亦差，然和胃化痰之功见长。二药相须为用，理气、宽胸、止痛、舒肝和胃、健脾化痰之力益彰。另外如果患者存在大便干燥情况，根据“六腑以通为用”理论，尚可使用理气药配合适量的大黄以通腑气。

四逆散的病位在少阴经，病机为阳气内郁，阴阳气血失调，见于少阴病主证为四肢厥逆，但因“郁”致病临床可见其他诸多症状。张志聪《伤寒论集注》曰：“此言少阴四逆不必尽属阳虚，亦有土气郁结胃气不舒而为四逆之证”。所以四逆散在应用于内科疾病时，主要基于其疏肝理脾来达到调理脏腑气机的作用。后世医家曾称四逆散为疏肝解郁的祖方，并加减演变出逍遥散、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等诸多方，扩大了其治疗范围[3]。高教授也基于临床经验，将四逆散与经方、时方合用，灵活加减，在此方理气解郁作用基础上广泛用于祛湿、化痰、活血、散结、消食、透热等各个方面，值得后学者借鉴。