《未刻本叶氏医案》女科用药特色分析

史佳妮，赵宏利

1.浙江中医药大学附属广兴医院，浙江 杭州 310000；2.杭州市中医院，浙江 杭州 310007

《未刻本叶氏医案》是清代著名医家叶天士的门人跟师侍诊时，对叶氏临证遣方用药的实录，是一本未经修饰之“浑金璞玉”[1]。叶天士不仅精通于内科杂病，在妇科杂症治疗上也有奇效。兹就其医案中对女科疾病的用药特色进行探讨，加以笔者跟师临证的心得体会，冀对临床有所裨益。

1 通补奇经

叶天士在继承前人思想的基础上，提出了“奇经之说”[2]。在治疗月经病时，也多从奇经入手。有“背痛形凛，经阻带多，法宜温养奇经”，“悲哀太过，心脾交伤，奇经遂尔失护”等等[3]，而从“奇经”论治之法则，叶氏也在其著作中强调“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例”[4]。通者，通其脉络，脉络通则气血调和。奇经用药，叶氏之前未论述临床如何具体应用，更无相应方药[5]。而叶天士则填补了这一项空缺，常以熟地黄、鹿角胶(霜)、人参、沙苑子、紫石英、当归、杜仲、巴戟天、桑椹、枸杞子、黄牛角腮、血余胶、阿胶、酸枣仁等用之。叶氏认为，草木药饵，总属无情，不能治精血之惫，当以血肉有情之品充养通补奇经。其中，叶氏还盛赞紫石英有“镇固冲脉，兼以包大气之散越”的作用[6]。

笔者在临证跟师之时，也有较深体会，赵宏利主任中医师擅用经方，常用中医药治疗不孕不育症。其在“通补奇经”思想的启发下，创立厚胞汤，其组成为：当归、川牛膝、鹿角片、龟板、阿胶珠、菟丝子各12 g，泽兰10 g，王不留行、卷柏各15 g。常用于治疗清宫术后患者奇经亏损，子宫内膜菲薄，月经不调，旨在补中寓通，通补结合。鹿角胶、阿胶等血肉有情之品可温煦扶羸，王不留行、泽兰、卷柏活血通经；当归气辛味甘性动，补中有行，行中助补；川牛膝通利泄降，破血下行；王不留行乃阳明冲任之要药，能走血分，活血通经。几味药相辅相成，动静结合，疏通奇经瘀滞，同时可防血肉有情之品过于滋腻而阻滞奇经八脉的气血运行。在对既有月经病又有备孕要求的患者遣方用药时，赵宏利在其经前用药多予一味紫石英，意在温肾暖宫，促进排卵。正如叶氏在《临证指南医案》中所云：“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例。”

2 活用经方

2.1 运用原方 基于对仲景原方的深刻理解，叶氏于经方的使用可谓十分灵活。其治疗月经病，曾直接使用仲景原方如旋覆花汤、黄芪当归汤、济生肾气丸(仲景原方为肾气丸，叶氏则引用为济生肾气丸，此乃肾气丸加牛膝、车前子而成，取其温肾化气，利水消肿之意)、炙甘草汤、小建中汤等，涉及的月经病种有月经不调、干血瘵、女科咳嗽、经阻咳呕、闭经等。如原案：“此非肺邪，乃下焦阳气浇漓，浊阴僭逆，为之浮肿咳嗽也，女科致此，当以阴中求阳，济生肾气丸。[7]”肾气丸乃仲景治疗妇人转胞之小便不通，脐下急迫。妇人转胞，乃“胞系了戾”，膀胱之系缭绕不顺，肾气难举，膀胱气化不行所致。仲景用方以振奋肾阳，蒸化水气。叶氏在此分析女科咳嗽与肺邪无关，而是“下焦阳气浇漓”，水气不化，浊阴僭逆，而成浮肿咳嗽并见。虽二病症状不同，但其病机相似，可见叶氏用经方体会之深，应用之广。

2.2 化裁经方 除直接运用原方进行治疗外，叶氏常根据病情对仲景方进行灵活化裁。他一改以往医家注释《伤寒杂病论》的研究方法，从临床实践出发，独辟蹊径地研究如何运用经方的理法方药主旨指导临床各科辨证论治，随即变通化裁经方使之灵活运用于治疗各类疾病[8]。如原案：“嗽逆呕逆不得卧。《经》谓嗽而呕者属胃咳也。此由嗽伤阳明之气，厥阴肝邪顺乘使然。凡女科杂症，偏于肝者居半。即如是病，经一阻则遂剧矣。非泛泛咳嗽之比。人参、茯苓、旋覆花、代赭石、白芍、南枣”[3]。旋覆花汤是仲景治疗肝着胸胁痞闷不舒，“其人常欲蹈其胸上”而创立的。其病机为肝经气血瘀滞，着而不行，故用旋覆花汤下气通络，活血化瘀，通阳散结。叶氏则用此方去葱，以白芍代之新绛，再加人参、茯苓、代赭石、南枣(南枣乃浙江义乌地区所盛产，《本经逢源》载：“古方中用大枣，皆是红枣，取生能散表也。黑枣助湿中火，损齿生虫，入药非宜。入补脾药，宜用南枣，取甘能生津也”。叶天士乃温病学家，且其祖籍为江浙一带，此处可推断其意为用南枣而非大枣)治经阻咳呕。

虽二证不同，叶氏认为“女科杂症，偏于肝者居半”。顺其肝气，通其肝络，则气血得通。叶氏以白芍代新绛，偏益肝之阴血，平抑肝阳；代赭石重镇降逆，平肝潜阳；人参补气生津养血；茯苓利水渗湿，健脾宁心；南枣健脾补血。从此案可看出，叶氏对仲景方的理法方药有极高的造诣，并在应用经方时加减运用十分灵活，正如程门雪所言“一味之换，深意存焉”。

笔者在跟师学习中，对经方的使用也有所体会。赵宏利曾用奔豚汤原方治疗患者“自觉胃脘热气上冲”；用柴胡龙骨牡蛎汤治疗患者月经延长至经漏，失眠，睡前身痒等等。经方的使用当是“有是证，用是方”，虽临床与经方原文之症常无法达到完全一样，但仔细辨析，在辨证时有其共通之处。

3 组方精炼轻灵，选药温通柔润

叶氏调经用药虽平淡却颇有巧思。用药广博，并不局限于几味调经止带常用之品。在短短几十则女科医案之中，所用药物竟超过八十味。这与叶氏“剂之寒温视乎病……病有见证，有变证，必胸有成竹，乃可施之以方”的学术思想是一脉相承的。叶氏选药虽然广博，但组方却以精细著称，其习用偶方，案中用药六味者最多，也有八味、十味者，十二味以上较为少见。叶氏组方活泼轻灵，其配合之妙，加减化裁之美，达到了炉火纯青的地步。制方选药，因证而异，证变则方药随之而变。每一方案，皆经得起反复推敲[9]。如原案：“产后营虚寒侵，身痛形凛。当归桂枝汤加茯苓”。当归桂枝汤由桂枝汤加当归而成，产妇产后营血亏虚，当归长于补血，可谓补血之圣药，且在补血的同时又能行血，因此，当归可有补血活血、调经止痛之功。茯苓性味平和，可健脾化饮，行水利湿，对于产妇长期卧床，水道通调不利，气血不行所致的“身痛形凛”有良效。正如华岫云所谓：“案中评证，方中议药，咸合于理，据理设施，自必有当。”

4 病案举例

陈某，2016年10月18日首诊。主诉拟二胎。剖宫产后9年，试孕3年未孕，内膜薄，产育史：足1-早0-流2-存1，14岁初潮，月经周期30～40天，每次持续7天。每次经量少，有血块，经前有乳房胀痛不适，无痛经。末次月经10月13日，经前乳胀。平素不耐寒热，纳欠佳，易惊醒，便偏干，牙龈易浮肿，易口糜，体倦，时心慌胸闷。小腹偶下坠感，少腹扯痛。舌淡红苔腻，脉略滑弦细。诊断为“经迟”，治法：和解少阳，镇惊安神。予柴胡龙骨牡蛎汤加减处方：柴胡、白芍各12 g，黄芩、桂枝、炙甘草各6 g，制半夏9 g，党参、茯苓、龙骨、牡蛎各15 g，共12剂。

2016年10月30日二诊：近期无腹痛胸闷，自觉阴内子宫处略麻，无下坠感。舌淡红略暗苔腻，脉略滑弦。前方柴胡减至10g，加寄生汤，处方：柴胡10 g，白芍12 g，制半夏9 g，党参、茯苓、柏子仁、续断、菟丝子、桑寄生、龙骨、牡蛎各15 g，黄芩、桂枝、炙甘草各6 g，共14剂。

2016年11月14日三诊：查人绒毛膜促性腺激素(HCG)：131 IU/L。

2016年11月30日，经阴道B超检查提示：胚芽3mm。近期多梦眠差，易惊，恶心，偶感隐隐腰酸，大便2天1次，余尚安。舌淡红略暗，苔白略腻，脉略滑缓略细。二诊方去柴胡、黄芩，加肉苁蓉10 g，共14剂。嘱随诊。

按：柴胡龙骨牡蛎汤原为《伤寒论》中治疗“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”。柴胡可除烦满，又可升阳，茯苓、牡蛎行津液，利小便，黄芩一味和解清热，党参、甘草助阳明之神明，所以益心慌胸闷也；龙骨、牡蛎入阴摄神，可镇东方甲木之魂，以镇心惊，制半夏（半夏、生姜）启少阳三焦之枢机，桂枝一味助行阳气。全方借少阳枢机转出于太阳，兹收安内攘外之功矣。寄生汤为赵宏利所创，由桑寄生、肉苁蓉、锁阳、菟丝子等组成，其中桑寄生、肉苁蓉、锁阳、菟丝子四味药皆有“寄生”之形，犹胎儿寄生于母体，且四味药皆有补肝肾、益精血、安胎之功，故取其意。患者怀孕后，处方加四味“寄生”之药，即在安前诸证基础上固胎元，加减经方，灵活化裁。

5 结语

《未刻本叶氏医案》反映了叶天士在治疗女科疾病时从通补奇经入手，活用经方，组方精炼轻灵，选药温通柔润的特点。叶天士的女科用药特色和临床经验，值得我们学习和思考，传承和发扬。