从肝论治头痛

徐泽合，时青

1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学，河南 郑州 450000

头痛，古代称之为脑风、首风、厥头痛、真头痛等，是指以头部疼痛为主要临床表现的病症[1～2]。其作为中医脑病科的常见病、多发病，严重损害患者的身心健康。中医学一般将其分为外感、内伤两类。内伤头痛往往因其病因病机的多样性，临床症状的复杂性，故临证治疗颇为棘手[3～4]。中医学一般认为内伤头痛的病位在头，与肝脾肾关系密切。病变证机为本虚标实，本虚主要指肝肾亏虚，标实主要为气滞、血瘀。劳倦失宜、情志失调、饮食不节等各种因素，均可导致之气血津液输布失常，而致头窍失养或脉络瘀阻，出现不荣而痛或不通而痛。古今医家论治头痛时，各具特色，各有所长。基于多年临证探索与实践，笔者试从肝论治内伤头痛，现试述于下。

1 理论渊源

头痛，部位在头，生理联系上与肝关系密切。正如《灵枢》所载：“足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉……挟胃属肝络胆，循喉咙，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。”又《针灸大成》载：“厥阴足脉肝所终，……上贯膈里布胁肋，挟喉颃颡目系同，脉上巅会督脉出。”头窍者，人之巅顶，与足厥阴肝经生理联系密切。肝经者上达于巅顶。若肝经受邪，气血津液上荣不足，或上行阻滞，继而诱发不荣而痛，或不通而痛。此正如《临证指南医案》所言：“头为诸阳之会，与厥阴肝经会于巅……能逆上作痛。”而肝生理功能正常与否，与头痛亦关系密切。肝主疏泄，调达气机，若疏泄功能正常，则全身气机调畅，各有所安。倘若肝经失其疏泄之功，则气机郁结，运行失畅，阻滞清窍，易发头痛之患。而若肝郁日久，则易郁而化火，肝火日久灼伤阴液，阴不制阳，阳亢于上，扰及清窍，发为头痛；且肝藏血，调节血量，若肝疏泄失常，肝血不足或肝血瘀滞，无法上行充达清窍，亦能诱发头痛之症。故头痛之病理与肝经关系极为密切。

2 从肝论治探析

2.1 肝气郁结，舒肝理气 肝调畅气机，主情志，其性曲直，喜条达而恶抑郁。若因情志刺激，而致肝失其调达之性，疏泄失司，气机郁结，运行不畅，阻滞清窍，易诱发头痛之患。《辨证奇闻》曾载一病例：“人有患半边头风者，或痛在右，或痛在左”，历经百药治疗而乏效；后发现“其痛有时轻，有时重，大约遇顺境则痛轻，遇拂逆之事而更加之”；由此方窥测到病之所起，乃“得之郁气不宣”，遂用疏肝解郁之法而治愈。此案读之，乃有醍醐灌顶之感，其既指出肝郁头痛之诱因、病机，又点出典型症状、治疗大法，足以启迪后学。

临证之际，对于肝气郁滞者，应疏肝理气以治之。临证辨证要点：头痛，以胀痛为主，郁郁寡欢、胸胁胀满，或有失眠多梦，苔薄白，脉弦。常用药物：柴胡、醋香附、白芍、炒枳实、陈皮、郁金、川芎等。若头胀痛甚者，加牡丹皮、青皮；若情绪低落重者，加制佛手、合欢皮；若失眠多梦者，加炒酸枣仁、夜交藤；若肝郁乘脾，痰浊内生者佐二陈汤、四君子汤；若肝郁化火者，加栀子、龙胆草。

2.2 肝血瘀阻，活血通络 肝藏血，且依其疏泄之能而调节血量。若肝血瘀阻，气血阻滞清窍，不通而痛，则发头痛。临证之中，对于头痛日久，顽固性头痛者，往往久病入络，肝血瘀阻之症明显，此时应用活血化瘀之法，往往事半功倍。

临证之际，对于肝血瘀阻者，应活血通络以治之。临证辨证要点：头痛，经久而不愈，以刺痛为主，痛处固定，入夜尤甚，舌质紫暗或有瘀点，苔淡，脉弦涩。常用药物：当归、赤芍、川芎、炒桃仁、牡丹皮、红花等。若刺痛甚者，加制水蛭、制全蝎等研末小剂量冲服；若兼有痰浊者，加清半夏、炒白芥子；若日久化热者，加天花粉、丹参。

2.3 肝阳上亢，平肝潜阳 《济生方》载：“阳逆于上而不顺，中壅于头，故头痛也。”肝为刚脏，五行属木，易从风化火，若素体阳亢，则性急多燥，易怒易恼，从而致肝阳上逆于头窍，发为头痛；亦或平素肝火灼伤肝阴，肝阴亏耗日久，而致阴不制阳，肝阳升发太过，上冲清窍，发为头痛。正如《临证指南医案》所云：“忧愤恼怒，郁怒伤肝，……气火俱逆于上以犯清府，可致头痛发生。”

临证之际，对于肝阳上亢者，应平肝潜阳以治之。临证辨证要点：头痛，以胀痛眩晕为主，心烦急躁，易恼易怒，口干口苦，或有夜寐不安，舌红苔薄黄，脉弦数。常用药物：钩藤、生龙骨、生牡蛎、夏枯草、天麻、石决明、草决明、怀牛膝等。若眩晕重者，加泽泻、桑寄生；若口干口苦重者，加黄芩、栀子；若肝阴亏虚甚者，加生地黄、枸杞子；若夜寐不安者，加制茯神、合欢皮。

2.4 肝血亏虚，养肝补血 肝藏血，体阴而用阳。肝血充达饱满，上行濡养头目，则清窍无恙；若肝血亏虚，头窍失其濡养，则易发为头痛之患。正如《素问》所谓之“血虚则痛”，此乃不荣而痛之范畴。

临证之际，对于肝血亏虚者，应养肝补血以治之。临证辨证要点：头痛，以隐痛为主，劳则加重，面色少华，心悸不安，神疲困倦，或有眩晕，舌质淡，苔薄白，脉沉细。常用药物：生地黄、当归、白芍、枸杞子、川芎、阿胶等。若心悸不安重者，加柏子仁、茯神；若神疲乏力重者，加黄芪、党参；若伴眩晕者，加制鳖甲、制龟板。

2.5 肝肾亏虚，培补肝肾 肝肾同源，故有乙癸同源之说。且肝肾为母子之脏，肾为肝之母，肝为肾之子，故肝受邪日久，可累及于肾，若肾虚日久，可累及于肝。两者病理联系密切相关。肝藏血，肾藏精，精血同源，若肝肾亏虚，精血不足，无法充养头窍，头窍失其濡养，发为头痛之患。

临证之际，对于肝肾亏虚者，应培补肝肾以治之。临证辨证要点：头痛，以空痛为主，伴有眩晕，腰膝酸软，耳鸣，少寐，健忘，舌红少苔，脉沉细无力。常用药物：熟地黄、炒山药、酒山萸肉、枸杞子、党参、怀牛膝等。若腰膝酸软甚者，加桑寄生、盐杜仲；若耳鸣重者，佐磁朱丸；若健忘甚者，加盐益智仁、柏子仁；若偏于阴虚者，加盐黄柏、盐知母。

3 病案举例

刘某，女，38岁，2017年5月5日初诊。患者头痛反复发作5余年，再发加重3天。患者自诉头痛5余年，每因情志刺激，劳累困倦而诱发，曾入当地三甲医院，以偏头痛为诊断住院治疗，好转后出院，症状仍时轻时重，3天前因与朋友发生冲突，争吵后头痛再次发作。刻诊：头痛剧烈，自觉双侧颞部尤甚，以发胀刺痛为主，头痛持续不止，自服止痛片，仍不缓解，心烦急躁，胸胁部胀痛不适，难以入睡，大小便尚可，舌质暗红，有瘀点，苔黄稍腻，脉弦涩。中医诊断：头痛，辨为：肝气郁结，气滞血瘀。治以疏肝解郁，活血化瘀。处方：柴胡、炒枳实、炒桃仁、红花各15 g，白芍、牡丹皮各20 g，川芎、制茯神、合欢皮各24 g，当归、黄芩、炒川楝子、炙甘草各12 g，制全蝎(研末冲服)、制地龙各3 g。10剂，每天1剂，水煎服。2017年5月15日二诊：头痛明显减轻，能耐受，且持续时间减少，心烦急躁及胸胁部胀痛症状大减，能入睡3个半小时。效不更方，继服10剂。2017年5月25日三诊：头痛大减，胸胁部胀痛症状消失，时有心烦急躁，入睡5小时。去制全蝎、制地龙，继服10剂。2017年6月5日四诊：头偶有轻微刺痛感，无心烦急躁，睡眠可。去黄芩、炒川楝子、制茯神、合欢皮，嘱患者继服10剂，以善其后。后随访半年，未再发。

按：本病病变的关键脏腑责之于肝，本病乃由肝气郁结，气滞血瘀而发，故治当疏肝解郁，活血化瘀。方中柴胡、炒枳实疏肝理气，解郁散结。白芍、牡丹皮、川芎、炒桃仁、红花活血化瘀，其中白芍、牡丹皮乃凉血活血之常用对药，对于瘀久化热，用之尤妙。川芎乃治疗头痛之要药，为血中气药，止痛力强。炒桃仁、红花乃活血化瘀常用药对，活血而不耗血。当归化瘀生新，有祛瘀而不伤血之功。患者苔黄稍腻，且其病日久，心烦急躁，有化热趋势，故以黄芩、川楝子清泄肝经之热。病人病程日久，且本次发作持续剧烈，故取地龙、全蝎入络走窜化瘀之性，通络止痛。但虫类药不宜久服，中病即止。炙甘草缓急止痛、顾护脾胃、调和诸药。全方从肝论治，谨守病机，辨证论治，后随证加减，亦不离所立大法之要，故收效颇佳。