基于气机升降理论治疗过敏性鼻炎临床探析

陈培，陆家卉，潘旖旎，王伟

浙江中医药大学，浙江 杭州 310035

过敏性鼻炎又称变应性鼻炎(Allergic Rhinitis，AR)，属于Ⅰ型变态反应，发病时可出现鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等症状及鼻黏膜苍白水肿、鼻甲肥大增厚等体征。若长期反复发作，可致嗅觉失灵。近年来由于社会环境等各种因素的变化，本病在全球的发病率有增无减，平均发病率高达10%～25%[1]。本病西医多采用对症治疗，见效快，疗效确切，但不良反应较多[2]。王伟教授系浙江中医药大学硕士生导师、主任中医师，从医30余年，在中医药治疗呼吸系统疾病方面有较高造诣，其从“百病皆生于气”出发，治疗AR临床效果明显。基于气机升降理论，笔者从头面部气机、相关脏腑气机等方面论述AR的治疗心得，为临床治疗本病提供参考。

1 理论依据

气机升降理论源于《素问·六微旨大论》，原文记载：“升而已降，降者谓天；降而已生，升者谓地。故高下相召，升降相因，而变作矣。”可见气机的升降出入是自然界发展与变化的规律。《素问·六微旨大论》又曰：“故非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”人作为自然界的一部分，气机的升降出入也是人体发挥正常生理功能，维持动态平衡的基础[3]。故笔者认为，鼻窍作为肺之门户，正常进行体内外气体交换，是人体气机升降出入的一个重要组成部分。

1.1 头面部为至清至阳结合的部位 鼻窍位于头面部，故头面部气机条畅与否与鼻窍功能密切相关。《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“诸阳之会，皆在于面。”程杏轩《医述》曰：“六腑清阳之气，五脏精华之血。皆会聚于头……至清而不可犯也。”杨继洲说：“头为诸阳之会，百脉之宗。”手足阳经及督脉同时散布于头面部，可见头面部需至清至阳结合共同发挥作用。鼻窍居于头面，且鼻翼旁为阳明多气多血之经的起止点，故鼻窍功能正常发挥也是至清至阳共同发挥作用的结果。

1.2 头面部为气机升降的转折点 《成方切用·祛风门》曰：“头为六阳之位，其象为天，乃清空之位也。”决定了其在气机升降生理活动中的特殊性。《证治准绳·诸痛门》曰：“盖头象天，三阳六腑之精气，皆会于此；三阴五脏精华之血，亦皆注于此。”左右为阴阳之道路，故人体内的气机随肝之升发从而左升，气机上升至头面部转而下降，沿肺经肃降从而右降[4]，升降相因，故头面部成为气机升降的转折点，头面部也更易发生气机升降失调，鼻窍位居头面，本病发病时出现的喷嚏症状，就是气机失调的病理现象。

1.3 头面部清气由鼻窍而上达 《灵枢·邪气脏腑病形》言：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”鼻窍作为七窍之一，是气血循行的重要通路。再者《四圣心源·鼻口根源》曰：“清气之升，由鼻而上达。”由此可见鼻窍为头面部所需清气输送的通道，故头面部清气与鼻窍有密切的联系。

2 过敏性鼻炎与相关脏腑气机升降的生理病理联系

2.1 脾升胃降 《内经》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”而鼻窍是清阳所布达之窍。再《四圣心源·鼻口根源》曰：“清气升而浊气降也，故口知五味而鼻知五臭。”可见鼻窍嗅觉正常发挥作用需要清气升达且浊气下降。清阳正常布达则鼻窍清灵，津液正常濡润，而过敏性鼻炎发病时多有鼻塞、鼻流清涕。《四圣心源·鼻口根源》曰：“升清之权在于太阴，太阴陷则乙木不能升其清。降浊之机在于阳明，阳明逆则辛金不能降浊，得升降之宜，则口鼻之窍和畅而清通矣。”由此可见，升清在于脾而降浊在于胃，太阴脾脏升则肝气升发有助于清阳上升；阳明胃腑降则肺气肃降有助于浊阴下行。

脾运化功能是脾升清功能的前提条件，故脾气健运既可保证升清有源，同时使水液代谢正常。《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化水液，如若脾气虚弱，健运失常则水液内停，日久聚水湿成痰而储于肺，痰湿邪气循经上犯鼻窍，故出现鼻塞、流涕等浊阴上逆雍堵鼻窍的症状。又《灵枢》曰：“其宗气上出于鼻而为嗅。”宗气来源之一就是脾运化水谷之精微，故若脾气虚则宗气来源不足，易发生嗅觉障碍。

胃的生理功能在《类经·脏象类》中有谓：“胃司受纳，故为五谷之府。”又《灵枢·平人绝谷》曰：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下。”由此可见，胃对饮食水谷受纳及向下推送的能力就是胃的通降之性。胃作为六腑之一全在于通降，以下行为顺。通降是受纳的前提条件，胃的通降还包括小肠将食物残渣下输于大肠、大肠的传化糟粕功能。人体生理功能活动和气血津液的化生，皆依赖于饮食水谷，胃的推陈出新能保证“胃为气血水谷之海”的能力正常发挥的同时，也能肃降肺气保持呼吸有度。

综上所述，笔者认为，鼻窍作为上窍之一，鼻塞、流涕等症状与脾胃升降功能密切相关。又《内经》曰：“九窍不利，肠胃之所生也。”脾升胃降相反相成，是脾胃及其他脏腑得以发挥作用的首要基础；脾胃作为人体气机升降之枢纽从而调节其他脏腑乃整体气机平衡。

2.2 肺气肃降 本病发病时多有喷嚏连连。《素问·六元正纪大论》曰：“肺气上从，……嚏，鼻窒。”可见肺气上逆则可出现喷嚏、鼻塞等。肺开窍于鼻，鼻窍通过咽喉通于肺，且鼻是体内外气体交换出入的门户。《灵枢·脉度》曰：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”可见鼻有主嗅觉、助发音、助肺行呼吸的作用。《四圣心源·鼻病根源》曰：“鼻病者，手太阴之不清也。肺降则宗气清肃而鼻通，肺逆则宗气壅阻而鼻塞，……肺气熏腾，淫蒸鼻窍，是以清涕流溢，涓涓而下也。”且肺为水上之源，若肺气失于肃降，则水液不能正常输布于官窍皮毛，津液不循常道则鼻涕横流而致鼻窍壅塞，导致嗅觉不灵、发音障碍、呼吸不畅等临床表现。本病发病时常见鼻塞、喷嚏连连症状，是肺气上逆、浊气上行通过鼻窍的外在表现；气机失调进一步影响肺通调水道的功能发挥，津液代谢失常而鼻涕不止。故笔者认为肺气肃降功能的正常发挥是关系鼻窍通利的首要条件。

2.3 肝气升发 鼻窍位于头部，而头面部为人体至清至阳合而为用的部位，头面诸窍皆依赖肝肾精血的濡养及脾胃运化水谷精微充养，二者均不能直接布散于头面及诸窍，需靠肝脏升发之性而达之。肝经经脉循行，“贯膈，注于肺，上巅络脑……”，由此也通过肝经输送有助于将精微物质上输于头面官窍，发挥濡养作用。《血证论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不至遏郁，则血脉得畅。”肝之升发促进精气血津液的运行，气为血帅，气行则血行、水津亦行，无痰饮水湿留置之弊。肝之疏泄功能正常有助于脾胃运化正常，反之则如《四圣心源》所云：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁。”故笔者认为，脾之升清可促进肝之升发，直接或间接影响头面官窍的气机，关系鼻窍通利。

3 桔梗元参汤治疗过敏性鼻炎

综上所述，脾胃为后天之本，脾升胃降功能是全身气机畅通的枢纽，故脾胃虚弱时一方面造成肺金生化来源不足，肺气的宣发肃降无力则肺气郁闭导致鼻塞、喷嚏连连；另一方面脾虚对水液代谢失常，痰湿内生，储于肺中发病时气机上逆，随经上扰而发为鼻涕不止，故过敏性鼻炎临床常见喷嚏、鼻塞、流涕等症状与机体脏腑的气机升降关系十分密切。桔梗元参汤出自清代黄元御《四圣心源》，该方的立论思路是以气机升降为纲，中心思想是输转脾胃之气，带动肝木之升发、肺金之下行。方中桔梗开宣肺气，桔梗、苦杏仁一宣一降，肺气宣降得宜，津液正常输布，则鼻窍通利鼻涕自止；姜半夏降浊和胃；与陈皮同用通降胃气保持胃腑“实而不满”；同时与枳壳斡旋脾胃之气，使胃气通降得宜；同时苍耳子、辛夷花、白芷等药的辛散之性上行头目而通达鼻窍；防风药性辛香，辛则散肝，香能舒脾，且为理脾引经之要药，应用防风既升举脾阳，亦能疏散肝气[5]，并与葛根共同发挥升清阳作用；方中借玄参咸寒之性，结合苦杏仁将肺气肃降下行且克制本方过于温燥。重用甘温之黄芪健脾补肺，合防风共固护正气，实卫表；兼以茯苓、山药、芡实药食同源，可培补脾土，芡实又可收涩脾津，共使脾气健运，杜绝痰湿化生来源。临证之时明辨脏腑气机升降特性而顺应其特性，用药贵在以药味之偏纠脏腑之偏，恢复机体气机使之升降有度有序，在过敏性鼻炎中医临床中应当注意运用这一规律，则效果立竿见影。

4 病案举例

于某，男，50岁，工人。因“鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕2年余加重2天”于2017年3月15日就诊。患者于2年前无明显诱因下每天早晨6时左右鼻塞、鼻痒，喷嚏大作约十余次，涕如清水量多，症状持续半小时左右，症状同上。患者鼻炎发作时自服用地塞米松或西替利嗪1片，症状便可缓解。近2天发作次数增多，症状较前相仿。症见：晨起鼻塞、鼻痒、喷嚏，伴流清涕，量多如清水状，纳食及睡眠尚可，大便稍溏，每天1～2次，舌淡红、苔白腻，脉象濡稍滑。西医诊断：过敏性鼻炎。中医诊断：鼻鼽。辨证为脾虚肺郁，痰湿内蕴。治则：健脾理肺，升清降浊。方剂以桔梗元参汤加减。处方：桔梗、玄参、姜半夏各12 g，苦杏仁、白芷各10 g，防风、橘皮各9 g，炒白术、茯苓各15 g，黄芪、葛根各30 g，苍耳子、辛夷花(包煎)、甘草各6 g。7剂，每天1剂，水煎服。二诊：早起喷嚏较前减少，发病时仍有鼻痒、鼻塞、清涕，大便基本成形。脉证不变，脾土虚弱，痰湿未尽去，继以上方加山药30 g，白芥子15 g，以加强健脾祛湿，续服7剂。三诊：鼻塞、鼻痒、喷嚏较前好转明显，遇冷空气时不自主流清涕，观其脉证，痰湿已不明显，去白芥子，加芡实30 g，五味子5 g，健脾收摄津液。四诊：诸症已不明显，患者自诉精力较前充沛，续用上方7剂，以期巩固疗效。嘱患者注意饮食调摄，劳逸结合。随访3月未复发。