东垣补中益气合活血化瘀法临床应用浅述

陈震萍，吕萍 指导：牟重临

1.浙江省台州市黄岩区中医院，浙江 台州 318020；2.浙江省台州市第一人民医院，浙江 台州 318020

金元医家李东垣谨遵经旨，创脾胃学说，其补中益气、升阳举陷的系列方剂尤为后世医家所推崇，广泛应用于临床。浙江省名中医牟重临对东垣学术思想有着深刻而独到的研究，笔者有幸得其指导，在研读东垣著作的基础上，思考气虚下陷和血瘀在病机及治疗上的关联，认为补中益气法的应用，不仅可从脏腑角度考虑，如东垣在《内外伤辨惑论》中所述“肺之脾胃虚”“肾之脾胃虚”，也可从气血角度考虑。下面试述补中益气法结合活血化瘀法的临床应用。

1 补中益气合活血化瘀治法的缘起

李东垣创立脾胃学说，提出内伤治疗以脾胃为核心。脾居中土，主升清，因精神损伤、劳累倦怠、饮食失节及外邪侵犯等因素造成脾气虚衰，进而形成气虚下陷，以致中土空虚，内外诸邪乘虚而入土位，诸如“阴火”、外感六淫、湿浊、痰饮以及瘀血等而形成诸多的病证。其治疗大法宗《内经》“虚者补之”“陷者举之”之旨。李东垣言：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳。”先补其阳气升腾，使脾胃俱旺而复于中焦之本位，主以补中益气汤，并视所乘入的病邪不同与兼挟证候之异，作随证加减，如见阴火旺盛加生地黄、黄柏，兼湿浊侵袭加苍术、泽泻，夹有瘀血加桃仁、红花等，在临床上应用极为广泛。

在气虚下陷病变中，最为常见的是伴见血脉瘀阻，特别是久病患者，故有“久病多虚”“久病多瘀”之谓。气虚而郁滞，气机运行无力，容易出现血滞成瘀。《仁斋直指方·血荣气卫论》说：“盖气者，血之帅也。气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。”是指各种状态下气与血的关系，其中最常发生的是气虚而气机郁滞导致血行瘀阻。李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“脾胃不足，皆为血病，……诸阳气根于阴血中。”明确提出脾胃虚弱、阳气不足会导致血病。其治法遵《素问·阴阳应象大论》：“审其阴阳，以别柔刚，……定其血气，各守其乡。血实宜决之，气虚宜掣引之。[1]”对气血病变的论治，血行阻滞则疏导之，气虚需提携补充之，可谓益气活血法之滥觞。东垣以补中益气法配合活血化瘀法，较常规益气活血法，更有着升阳达郁的特点，对病机的切入更为精准，为东垣治疗用方之特色。在东垣著作中可以看到这种配伍的多种用法，如治疗胃痛的草豆蔻丸(补中益气汤伍桃仁、姜黄加减)，治疗血证的救脉汤(补中益气汤伍当归稍、苏木加减)，治疗头痛的人参益胃汤(补中益气汤伍当归稍、红花加减)，治疗疮疡的内托荣卫汤(补中益气汤伍红花、桂枝加减)，治妇女经漏不止的升阳举经汤(补中益气汤合桃红四物汤加减)等。

气虚下陷兼夹瘀血内阻的病理现象，在人体的上、中、下三焦均可见到，且许多是涉及难治性疾病。笔者跟诊牟重临主任，其在临床上不仅娴熟东垣之法，而且临诊随证发挥，使用补中益气配合活血化瘀治疗各种病患灵活自如，使用范围颇为广泛。

2 补中益气活血法在头部疾病中的运用

头部疾患主要是脑血管疾病与五官疾病。由于气虚而清阳不升，则气机郁滞而致血脉瘀阻，治疗需补气升清配合活血化瘀。脑血管疾病最多见是脑梗死，其次为脑出血，中医学均称之中风，常表现舌强语蹇、半身不遂、肢体麻木、饮水呛咳等后遗症。中风的病因病机，历代医家观点颇不一致。早在《素问·至真要大论》有“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”等论述。金元刘河间崇《内经》而有所创新，一反传统的中风外风论，多有“怫郁”，以内风立论[2]。提出“内伤脾胃，百病由生”的李东垣亦认中风非外风，以气衰立论，言：“故中风者，非外来邪风，乃本气病也。凡人年逾四旬，气衰者，多有此疾，壮岁之际，无有也，若肥盛，则间有之，亦形盛气衰如此”[3]。认为气衰是中风发病的关键，如东垣治疗中风口眼歪斜、偏身不遂的天麻黄芪汤[4]，为补中益气汤加减；又如治疗口眼斜、颊腮急紧的清阳汤[5]，以升阳补气配合活血化瘀，开补中益气活血法治中风之先河。清代医家王清任力倡中风气虚血瘀论，认为“亏损元气，是其本源”，谓：“诸家立论，竟不相同……独张景岳有高人之见，论半身不遂，大体属气虚。[6]”王清任中风气虚血瘀论与东垣学术思想一脉相承，创立治疗半身不遂经典方补阳还五汤，方中黄芪五倍于诸祛瘀药总量，体现了气为血之帅、补气力强的特色。王氏谓本方用法：“初得半身不遂，依本方加防风[6]”，意在效东垣之升阳，以防风助黄芪之力。

头部处人体之巅顶，为诸阳之会，在生理上依靠气血的温养滋润。各种因素导致清阳不升，浊阴不降，则浊邪害清，使上窍为之闭塞，疾病由生。头痛、眩晕为临床常见病症，临床以虚实兼夹为多见。特别是反复发作的患者，气血虚亏不能上养，大都兼有血瘀痰阻。治疗虚实夹杂之证，必须把握好虚实的孰轻孰重，运用好升清益气与化瘀的协调配合。笔者对久治不愈的眩晕、头痛，属气虚清阳不升兼夹瘀阻者，常以升阳益气与活血化瘀配合使用。基本方：防风、葛根、蔓荆子、川芎、党参、黄芪、白术、当归、赤芍、红花、怀牛膝、制胆南星。随证加减，卓有效验。

五官为五脏在头面部的开窍处，九窍为五脏所主，但九窍又与脾胃关系密切。《内经》言：“头痛耳鸣，九窍不利，脾胃之所生也。”李东垣《脾胃论》说：“脾胃虚则九窍不通。”提出治疗五官疾病要注意调补脾胃，特别是慢性五官疾病多见虚实夹杂，常见气虚夹瘀者，需用补气升阳与活血化瘀配合，随证加减，扶正托邪以清除留滞五官的痰热、瘀浊。升阳风药能升脾胃之清气，既引诸药上行达窍，又直接对五官疾病起治疗作用。如白芷、辛夷花能通鼻窍；荆芥、薄荷清利咽喉；菊花、桑叶疏风明目；蔓荆子、葛根通利耳窍。此等均有助于升阳益气，临证按归经选择配伍应用，往往能收到事半功倍之效。如常见的慢性中耳炎，表现气虚脓水不净用升清益气配合清热活血以内托排脓，药用白芷、防风、蔓荆子、党参、黄芪、白术、赤芍、牡丹皮、皂角刺、茯苓、金银花、黄芩等。

例1：王某，男，67岁，2012年5月9日初诊。患者眩晕，行走步履不稳半年。头颅MRI检查：脑梗死。就诊于多家医院，使用西药治疗症状改善不明显。诊见：患者面苍体丰，头晕如坐舟车，早上为甚，食欲不振，大便干结，夜寐不佳，乏力肢酸，舌淡胖、苔薄白腻，脉弦小滑数。血压正常。证属清阳不升，痰瘀上阻。治以升阳益气，豁痰化瘀。处方：防风6 g，葛根、党参、茯苓、白术各20 g，黄芪60 g，石菖蒲、远志、制胆南星、枳壳、桃仁、当归各10 g，川芎8 g，化橘红、炙甘草各5 g。每天1剂，水煎服。服用2周后，眩晕消失，纳食增加，大便通畅，睡眠改善。复以上方加减调理以巩固。

按：中风后遗症治疗，临床常用镇肝熄风法、益气活血法、化痰通络法等，升阳法往往被忽视，甚至忌用。因为自金元以来，多认同中风病机为内风；又受西医学影响，认为中风实为血病，治法上从治外风转向治血病，强调了血瘀证治，而具升阳作用药物之风药，遭到摒弃。若认为风药性味辛燥升散，纯为祛散外风作用，未能真切理解东垣使用风药的精髓，必然体验不到东垣使用风药治疗中风的理念。李东垣言：“诸风药升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生。”实质上风药有升发助阳、宣畅阳气的作用，不仅在疏解外风，主要是协同益气药、活血药，直达病所，宣通脑之玄府，推陈致新，十分切合中风气虚、清阳不升、血络瘀阻的病机，临床上本法对脑血管疾病治疗屡用不鲜[7]。

3 补中益气活血法在胸腔疾病治疗中的运用

胸为清旷之所，心、肺居于其中，也为宗气积聚之处。《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”胸部常见疾病多涉及肺、心，许多慢性病如冠心病、风心病、慢性心功能不全、肺心病、矽肺、肺纤维化、肺癌等，临床常表现李东垣所说的“肺之脾胃虚”证，出现中气虚陷；或者表现张锡纯所说的“大气下陷”证，出现气虚气陷伴随血行瘀阻者，临床表现胸闷阵痛，甚则及背，动劳则加剧，深呼吸能缓解，少气短气，神疲乏力，头晕心悸，舌质有紫瘀斑，脉象涩滞或参伍不调。临床治疗均可用补中益气合化瘀法，随证加减，往往会获得成效。中气与宗气不同，中气虚陷病发脾胃，多呈慢性表现；而宗气虚陷病在心肺，病情相对急；但两者有内在联系，宗气靠中气供养，治疗用药互有相关。

肺气失宣久则可致肺气损耗伴肺络瘀阻，如感冒咳嗽、肺炎、慢支伴感染、哮喘反复不愈者，表现肺卫不宣、痰瘀阻胸者，可用宣表补气化瘀法，每有效果。临床常见的冠心病心绞痛多数为虚实夹杂，诚如仲师所言：“阳微阴弦”，细析之，无非是气虚血瘀痰凝。病变所在胸廓为气机升降通道，不通则痛，治疗需消补兼施，治在通阳开泄，若见有气虚下陷之证，升举阳气法乃是不可忽视的方法。常用以益气通阳与降浊化瘀配伍，基本方：升麻、柴胡、人参、黄芪、白术、丹参、当归、红花、陈皮、瓜蒌、制半夏、炙甘草等，旨在升阳益气与消瘀降浊配合。加减法：畏寒肢凉加附子、桂枝；胸痛甚加延胡索、制没药；睡眠差加炒酸枣仁、远志；头痛项强加川芎、葛根。

例2：程某，男，58岁，2012年11月27日初诊。患者胸痛反复发作4年，近年来加剧。有高脂血症，糖尿病史，服降糖药。2周前因劳累过度后胸痛发作而入院，诊断为冠心病心绞痛，经西医药治疗好转。出院后因过劳而胸痛复作，拒绝作心血管造影检查，转中医诊治。诊见：患者胸闷阵作，气短懒言，心烦少寐，入夜口干，头晕纳呆，大便干结，舌红边有瘀斑，苔薄白，脉细数而参伍不调。证属中气不足，胸阳阻痹，升降失司。治拟升阳益气，配合降浊消瘀。处方：柴胡6g，葛根、黄芪各30 g，当归、丹参、炒酸枣仁各15 g，枳壳、半夏各10 g，瓜蒌仁20 g，生晒参、红花、桔梗各8 g，炙甘草5 g。5剂，每天1剂，水煎服。药后患者大便畅行，胸痛释然，夜寐改善，其他症状明显缓解。继续以上方加减调治半年，患者病情稳定，活动如常人。

按：冠心病心绞痛中医学多从真心痛、胸痹论治，其病机多表现虚实夹杂，由于阳气不足而气滞血瘀者最为常见。本例患者气短懒言、胸痛于劳作后加剧，为中气不足，致胸阳阻痹。患者有高脂血症及糖尿病史，容易导致血行瘀滞，故表现胸痛反复，痛处不移，舌上瘀斑，脉行参伍不调。治疗气虚当益气，血瘀当行瘀。然而清气宜升，瘀浊宜降，气机升降相互协调，故用药贵在升降配合。治疗用方以补中益气汤为主，合丹参、红花活血化瘀；由于痰瘀同源，加半夏祛痰以增强消瘀之功；配桔梗、枳壳调升降，助胸阳通畅；加瓜蒌仁宽胸通便；酸枣仁宁心安神，有助于本病症状改善，加速康复。诸药配合，使升降协调，胸阳复元。

4 补中益气活血法在腹部疾病治疗中的运用

腹部疾病，多见是脾胃及肝肾病，大都涉及消化、泌尿、生殖系统疾病，腹腔诸脏器的气化功能无不与中气密切相关。如《内经》言：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”又言：“中焦如沤，下焦如渎。”一旦中气亏虚，气化功能失常，极易出现中下焦湿滞、血瘀而发生诸疾，如大小便异常及生殖系统疾病。而使用补中益气配合活血化瘀法治疗为其常用之法。如治疗小便不利，特别是久病气虚者，单纯通利大都无效，可用提壶揭盖法，以开提肺气治疗。肺为水之上源，上源通调则下窍自能通畅，方用开提肺气与利水通瘀配合。笔者治疗慢性前列腺炎、前列腺增生、慢性尿路感染等，常用桔梗、升麻、苦杏仁、黄芪、白术、王不留行、扁蓄、皂角剌、山棱、牛膝等为基础方随证加减，颇有效验。如输尿管结石嵌顿伴肾积水，单以通淋降泄、排石利尿治疗有时效果不佳，使用升阳益气与活血化瘀配合，往往能促使结石梗阻解除、肾积水消失。虚人粘连性肠梗阻，单纯使用通腑法效果不理想，辨证采用补中益气合通瘀法，运用补中益气汤加三棱、莪术等治疗，常获良效。此法用于治疗小儿鞘膜积液、妇科巧克力囊肿、产后及流产后子宫腔内残留、盆腔恶性肿瘤根治术后腹腔粘连等均有较好效果。在腹部诸疾中，出现气虚下陷而气郁血瘀之证者，尤以妇科疾病为多见。

例3：陈某，女，45岁，2015年6月19日初诊。痛经2年，每次经行少腹剧痛，须用止痛药才能缓解，经血色暗有血块。患者素体虚弱，乏力易倦，纳食不振，平素白带量多，大便溏软，舌淡苔薄白，脉弦细无力。B超提示：肌腺症，内膜增厚不均匀，卵巢囊肿。辨证为脾胃气虚，久病损及肾阳，瘀血阻胞。治拟补中益气，暖宫化瘀。处方：炙升麻、炙柴胡各3 g，当归12 g，牡丹皮、附子、五灵脂、蒲黄、桑寄生各10 g，炒白芍20 g，黄芪、苡薏仁、败酱草、党参、白术、红藤各30 g，制乳香、制没药各6 g，炙甘草4 g。10剂，每天1剂，水煎服。7月1日复诊：月经行第2天，此次痛经已除，再拟上方加减7剂。经后复检B超提示：肌腺症，较前好转，以上方加减巩固1周。追访半年未复发。

按：子宫肌腺症的病机常为正气虚损，摄生不慎，外感内伤，瘀阻冲任，气机不畅，不通则痛；气虚为本，瘀血为标。临床论治，以活血化瘀为多，但对久病气虚者效不理想。补中益气汤在妇科上常用于子宫脱垂、压力性尿失禁等辨证为气虚下陷证者，而对子宫肌瘤、肌腺症之类疾病，并不常用。吴鞠通《温病条辨》说：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”可见对肌腺症、子宫肌瘤、卵巢囊肿之类症瘕疾患，虽然为血瘀积聚所致，但是治疗须重视“求之无形之气”，特别对表现气虚致瘀者，合用升阳益气之法，鼓舞气之动力，促进血流，消除瘀积，诚为治本之法。本病例应用补中益气法合活血化瘀法切中病机，疗效显著。

5 结语

升阳补气法与活血祛瘀法是临床较为常用大法，而且效果卓越。气虚之体，由于推动无力，常出现气滞血瘀现象，补气法加强气为血之帅的功能，无论是活血还是养血，都应充分重视。临床观察补气方中配合少量的活血药能增强补气药的效果，故即使没有明显的血瘀症状表现，也可配合使用。《药品化义》言红花：“若少用七八分，以疏肝气，以助血海，大补血虚。”临床中少量红花与补气药同用确实增强补益气血效果。清气为阳宜升，气虚易郁陷，风药升阳与补气之味有协同作用。总之，升阳、益气、活血三者相辅相成。研读东垣著作，可见到升阳益气与活血化瘀并施之类方剂，但并未被东垣重点阐述，如果能深刻理解东垣补中益气法，随证将之与活血化瘀法有机配合，在临床上灵活运用，也是对东垣学术的继承和发挥。