大健康医疗背景下医院医保管理存在的问题及对策探讨*

甘培艳 ，龚成香 ，霍小宁 ，甘培英

1兰州市第三人民医院，甘肃 兰州 730050；2兰州大学第一医院

习近平总书记在全国卫生和健康大会上的重要讲话，从党和国家事业发展全局的战略高度，系统阐述了中国特色卫生和健康发展的道路问题。经过10多年的摸索运行，我国各项医保制度改革取得的成绩举世瞩目。政府投入逐年增加，参合率显著上升，基本上已经实现了医保全覆盖，老百姓“看病难、看病贵”问题得到了一定程度的缓解。然而，对照习总书记关于大卫生大健康格局的新要求，笔者认为，作为医疗保险改革定点医院，部分医院医保管理仍有不尽如人意之处，我们在医保运行中的每一项措施并不是一环扣一环，件件落到实处，在夯实基础工作、实现医疗保险的有效管理上，还有待于进一步强化和改进。

1 当前医院医保管理中存在的问题

1.1 制度分隔，各部门之间缺乏必要的良性互动 目前，医院各科室、部门之间因制度分隔，缺乏必要的沟通和衔接，或者说，各部门“各自为政”“各扫门前雪”现象仍时有发生。比如，在医保患者的合理收费、合理诊疗过程中，涉及到医政、护理、财务、设备、信息等多个职能科室和所有临床科室，并很大程度上受制于医院HIS系统的软硬件建设水平，但个别职能科室与临床科室之间、医生与护士之间，往往缺乏必要的良性互动，影响到全院执行力的提升。部分不合理、不规范的项目在HIS系统中未得到及时修正，医护人员在收费环节缺乏有效沟通，暴露出医院各个部门之间制度分割、没有全局观念，致使医院医保工作如一盘散沙，患者满意度下降。

1.2 职能弱化，医保服务缺乏有效的竞争机制 基本医疗保险制度实施以来，根据规范化管理要求，定点医疗机构相继成立了专门的医保管理机构，也建立了相关的规章制度，设立了详细的医保工作流程，对于医保违规、违法行为等，也有一定的扣罚措施。但由于缺乏有效的竞争与激励机制，即使有些医院虽根据协议要求建立了一定的奖励制度，但实际上形同虚设，在具体实施过程中，往往只根据医保扣款或针对违规行为施行一定的扣罚额度，至于奖励，则由于控费措施难以有效实施等原因而从未真正兑现过。竞争机制的缺失，致使医务人员及医保工作者均工作被动，缺乏工作热情，长此以往，导致的最终结果是医保工作整体效率低下、医院医保管理及服务职能弱化。

1.3 观念固化，医保工作缺乏思变创新 虽然医保已经运行了十多年，但由于几十年市场经济的影响，公立医院公益性淡化，一些医院职工尤其是医务工作者服务观念固化，思维方式滞后，有些思想认识已不适宜当前医院发展的需要，不能与时俱进。比如，个别医务人员对医保控费、新医改政策下的分级诊疗及双向转诊等政策存在抵触心理，过度医疗行为、不合理用药、分解住院等现象屡禁不止，导致医院医保统筹拒付费用骤增、医保患者出院难、转院难、医院医保管理难等现象日益突出，影响了医院在医保市场份额中的有效竞争力。

1.4 人才匮乏，医保管理缺乏有效执行力 医保管理是一项政策性很强的工作。《定点医疗机构基本医疗保险服务协议》对于定点医院的医保设置要求、医疗服务、药品及诊疗项目管理、医疗费用结算及信息管理、违约责任管理等都做了明确规定。但到目前为止，大多数医院领导对医保工作还是不够重视。事实上，目前大多数医院存在医保人才匮乏，工作乏力的现象，阻碍了医保执行力的有效发挥。

2 对策探讨

2.1 团结协作，形成医院整体合力 定点医院作为医疗保险制度改革的载体，要实现医疗保险的有效管理，除医院各部门各司其职，更需要全院上下齐心协力、团结协作、合力共建。因为，医保工作是涉及全院的工作。现代管理学也提出“人人都是管理者、人人都是被管理者”的新理念，提出管理到位需要全体员工共同参与，它需要通过管理者与被管理者的互相作用、机构的高效运作、员工积极性的充分发挥以及凝聚力的不断增强来体现。这个理念同样适用于医保管理。在实行院科两级管理的医院框架下，不论是行政、医务、收费、财务、医保、后勤等职能部门，还是临床、医技科室，只有全体员工有了共同的愿景和目标，树立“院兴我荣、院衰我耻”的理念，视院如家，自愿、自觉地认真履行岗位职责，遵循医保政策，履行医保协议，才能够使医院的医保工作上一个台阶；全体员工也只有自觉、自愿树立了“全心全意为患者服务”的理念，才能够时时、处处为患者着想、做到“以病人为中心”，才能够有效提高患者满意度，也才能够让医院在激烈的市场竞争中立于不败之地。

2.2 有效激励，调动医保工作积极性 有效地激励和调动职工的工作积极性，发挥其主观能动性，是实现医疗保险有效管理的重要手段。那么，如何调动大家的积极性呢？首先，是精神鼓舞。习近平总书记在全国卫生和健康大会上，对全国卫生和健康工作者长期从事的辛勤工作给予了充分肯定，并强调要从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，关爱医务人员身心健康，发挥医务人员的积极性，营造全社会尊医重卫的良好风气，使广大的医务工作者深受感动和鼓舞。其次，实绩奖励。建立医保工作奖励制度，以充分调动员工工作积极性。近年来，各地陆续出台的定岗医师或医保医师管理办法就已经涉及到了这个问题。比如，通过建立诚信医师激励制度，在每个服务协议期内评选诚信医师的办法，来激励定岗医师或医保医师认真履约。医院也应该效仿，建立医院内部的医保激励制度。因为，医院只有更加关注成本、效率以及医保市场的占有份额，才能在围绕质量、服务、技术、安全和声誉的激烈竞争中立于不败之地。这就要求我们通过各种激励手段、激励形式和激励时机，根据医务人员及医保工作者在工作中取得的不同业绩，分别给予相应的奖励，从而激励和调动大家对于医保工作的积极性，发挥大家的主观能动性。第三，模范或榜样的引领作用。医院要通过定期选拔制度，树立医保模范标兵，以激励和带动医院的医保工作。还有，医院领导的高度重视和医保负责人的有效引领，在提升医院良好形象、增强综合竞争力的过程中，也起着举足轻重的作用。

2.3 转变观念，打造医院医保文化 医院文化是在一定社会文化基础上形成的，富有医院自身特征的一种群体文化，是医院全体员工在工作和生活的长期实践中汇总、创造出来的物质成果和精神成果的集中体现［1］。制度可以强制人达到最低要求，而文化却可以引导人达到最高追求。打造定点医院医保文化，就是要将医保理念融入医院文化中，用医保文化来凝聚人心，使其成为医院文化的一部分。首先要从改变信念和行为开始。凡不利于医院发展和医保改革的信念都必须改变。就拿分级诊疗来说，实现患者在大医院和基层医疗机构之间的“合理分流”，是当前相关部门，特别是卫生行政部门推动分级诊疗体系建设的政策目标。合理的分级诊疗的本意并不是“分”，而是不同类别的医疗服务机构之间的“合作”与“整合”，是医疗服务的“连续化”和“谱系化”，不同类别的医疗服务，比如预防、治疗、康复、护理等等，形成有机联系的整体，因此，新形势下，医院各部门应积极学习和领会医改相关政策，转变思想观念，把握好医保新机遇，主动适应和宣传医保政策，积极推进医院规范化建设，使之适应医保所需要的低成本高效率，适应未来可持续发展的需要。其次，要通过有效的激励手段，不断引入竞争机制，合理引导医务人员认清形势，吃透政策，努力以精湛技术、优质服务，实现合理检查、合理用药、合理诊疗、合理收费，不断提高医院的品牌价值，树立良好的社会形象，提高医院的核心竞争力［2］。第三，要展开有效的内部沟通。医疗保险管理政策有很多地方与医院习惯管理不同，这就需要我们进行更多的思考与内部沟通，充分考虑医院的发展现状，让医保政策得到有效落实，改变医院自身的不合理之处。另外，要进行积极的外部协调。如果发现医保政策有与医疗常规不一致的地方、医保定额明显偏低不利于医院发展，以及不利于为患者提供基本医疗服务时，可通过医院内部专家委员会讨论达成一致，提请上级医保主管部门论证修订，让政策更贴近医疗实际，以发挥政策的宏观指导作用，让政策与定点医院医保管理和谐共进，形成良性发展［3］。

2.4 知人善任，增强医保人才队伍建设 医院要对医疗保险进行有效管理，需做到知人善任。首先，领导层要高度重视。随着国家“医改”的不断深化，医院在医保管理方面将面临越来越多、越来越严峻的挑战。一方面，面对医保超支与医保政策解释过重的双重压力［4］，医院需要加大对包括医务人员在内的医保服务人员的培训和管理；另一方面，又要求医院各部门认真履行好《定点医疗机构基本医疗保险协议》，按照协议中约定的条款严格完成各项考核指标，这就需要有各方面人员的投入与监管。院领导需要对此有充分认识，给予医保办应有的重视，为其提供得力的“人马”供其调配，以强化管理，主动创新。其次，加强对管理人才的选用。因此，我们必须重视对医保管理人才的培养、选拔和使用，做到知人善任。对于那些有创新精神、能用创新思维来思考和处理实际问题，能带领科室人员积极进取、勇往直前，能以诚待人、勇于担当、善于使自己负责的机构形成一个团结、务实、高效并充满活力的团队，能有效地激励下属，珍视和培养下属的自尊心和进取心，或处事果断，敢于负责，正视困难，并想方设法完成目标任务，同时能及时总结工作经验，对完成任务的过程进行跟踪分析，及时对出现的新问题作出处理的人才，我们要想办法吸纳到我们的医保管理人才队伍中。第三，加强医保人才梯队建设。要适时提拔思想进步、勤奋好学、积极上进且有真才实学、实干精神的优秀人才到医保人才队伍中，为医保管理储备新鲜血液，以实现医院医保的有效管理，为医院的可持续发展保驾护航。

3 结语

大健康医疗背景下，深化医改是建设健康中国、增强民众获得感的重要抓手。作为医疗保险改革载体的定点医院，承载着实现全民“健康梦”的光荣使命，需要以“团结协作、形成医院整体合力，有效激励、调动医保工作积极性，转变观念、打造医院医保文化，知人善任、增强医保人才队伍”为抓手，不断促进医院医保服务、强化医院医保管理，为共建共享“健康中国”加油助力。