“三因制宜”理论辨治非酒精性脂肪性肝病*

江明洁，贺劲松

1广州中医药大学第四临床医学院，广东 广州 510000；2深圳市中医院

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ALD）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌［1］，近年来，随着生活水平的不断提高、生活习惯和饮食结构的改变，胰岛素抵抗及其相关的多元代谢综合征的高发，检查手段的进步，本病的患病率逐年升高，检出率日益增多，且起病渐趋年轻化。流行病学资料表明，我国脂肪肝在一般人群中的患病率为lO%～16%，在肥胖患者中脂肪肝的检出率高达38%。本病已成为发达国家和地区最常见的肝病之一，成为健康体检者血清转氨酶异常的首要原因［2-4］。祖国医学中无非酒精性脂肪性肝病之病名，该病最早的记载见于《难经》，曰：“肝之积，名曰肥气。”结合其病因病机及临床症状，当属于中医“痰浊”“胁痛”“积聚”“湿阻”等范畴。治疗上，现代医学治疗NAFLD主要给予胰岛素增敏剂、调节血脂、护肝治疗等，尚缺乏特效药物。祖国医学认为，NAFLD发病机制为肝失疏泄、脾失健运、湿热内盛、痰浊内阻而导致湿、痰、瘀相互交结成为脂肪肝［5］。值得注意的是，临证时除了准确的辨证外，还需探察患者体质、发病时令周围环境等，因人、因地、因时、制宜而辨证立法、遣方用药，才能达到良好的效果。

1 因人制宜

1.1 因年龄、性别制宜

1.1.1 青少年患者 由于青少年在饮食结构上尚未形成良好的认知，生活中难免出现饮食不节，营养过剩。因此，青少年NAFLD亦有逐年上升的趋势。有调查结果显示［5］，在我国某地850例健康体检的青少年中共检出120例脂肪肝，检出率为14.12%，其中男性检出率 19.78%（89/450），明显高于女性检出率7.75%（31/400），差异有统计学意义（P＜0.05）。青少年NAFLD患者，临证时除准备辨证外，对于实证患者，切勿重用泻法、消法，一是因儿童脏腑娇嫩，形气未充；二是因青少年患者青春期发育尚需良好生理储备，若大泻、大消，恐伤正气。因此，此类人群，对于实证患者，应消补兼施，酌情使用“枳实消痞丸”之品，全方消补兼施，寒热并用，集清、消、温、补于一体；虚证患者多为形盛气虚，嗜食肥甘，脾失健运，脾为生痰之源，脾运化失司，故“肥人多痰”“肥人多湿”，临床治疗以益气健脾祛痰为法，治法偏于补，酌情使用参苓白术散加减；此外，既病防变，应重视教育青少年形成良好的饮食习惯，认识到均衡膳食结构的重要性。

1.1.2 老年患者 脾胃为后天之本，气血化生之源，脏腑经络之根，是人体赖以生存的仓廪。肾中精气禀受于父母，与生俱来。有赖于后天水谷精微的培育和充养，先天之精与后天之精，两者相互资助，相辅相成［6］。老年患者，由于“天癸”渐绝，无论是体质还是生理机能都日渐衰弱。对于老年NAFLD患者，除了正确的辨证外，若合并其他疾病，如代谢综合征等，还需着眼于肝肾的平衡调护。肾为先天之本，主一身之阴阳，肾精亏损，则阴阳失衡，导致肾藏精主水及气化功能失调，水不涵木，肝失疏泄，脾失健运，湿热痰瘀痹阻于肝络而成脂肪肝，辨证时可以清肝补肾，祛痰化瘀为法，标本兼治［7］。

1.1.3 女性患者 祖国医学素有“女子以血为本，以肝为先天”之说。女子以血为本，血又赖气以行，血气充沛、调和，则经、孕、产、乳等生理功能正常。女子气血不足，同时易受七情影响，常为忧思所伤而致肝郁脾虚，加之饮食不洁，脾虚酿生痰湿，虚实夹杂于肝络而成脂肪肝。因此，NAFLD女性患者，多有肝郁在先，肝郁气滞，气机不畅通，宜从疏肝气，养肝血，健脾气入手，配伍选药时切忌耗损营血，其用药常于疏肝健脾基础上兼予养血行血之药，如柴胡三合汤等配伍藏红花、熟地黄、芍药、当归、川芎、香附等生血、行血、养血之品。值得注意的是条达肝木、健运脾土的柴胡三合汤，能很好地降低肥胖性脂肪肝，使人体气机宣通，血脉畅行，湿痰得除，脂浊难凝。柴胡在调畅气机方面的作用在其他文献中也有大量报道［8］。

1.2 因体质制宜 《灵枢·通天》篇中有“盖有太阴之人，少阴之人，太阳之，少阳之人，阴阳平和之人，凡五人者，其态不同，其筋骨气血各不等”，书中对体质的形成、特征与分型及体质与疾病的发生、发展、预后及治疗的关系都有论述。体质即是人体生命过程中，先后天共同作用下所塑造的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质［9］。体质也决定脂肪肝的易感性，病变类型与疾病转归的倾向性，有学者研究发现［10］，痰湿质、气虚质的人是易患脂肪肝的体质类型。临证时应察别体质，如同中医辨证为“湿热蕴结”的NAFLD患者，体质强健者可以清热利湿为法，方用茵陈蒿汤加减，使邪有出路，邪去正安；而素体虚弱的NAFLD者，若一味只求“邪去”恐难以“安正”，清泻之药多耗伤气血，体虚者若清泻太过，则有继发他病的风险，应结合患者体质，标本兼治，酌情加减补益之药，如党参、熟地黄、龙眼肉、当归、黄精等，但应注意，虚不受补，补益不可太过，以免矫枉过正。值得注意的是，行为疗法亦是NAFLD的治疗方法之一。但对于不同体质之人，需根据患者的年龄、性别、病情、生活方式和习惯，制定个体化的运动方式，体质属虚者以低强度、短时间的有氧运动为主，如慢跑、太极拳、游泳等；体质属实者，则推荐强度较大的运动，如登山，拳击，健美操等活动度强、运动时间长的运动，使邪有出路。此外，还应兼顾其他疾病及症状，如如转氨酶升高者酌加叶下珠、葛根、三七；血脂升高者加用大黄、泽泻、山楂、荷叶；血糖升高者加生山药、黄精、天花粉、黄连、五味子；血压升高者加决明子、钩藤、夏枯草等。

2 因地制宜

我国地域幅员辽阔，气候环境差异较大，各地用药特点及习惯不同［11-12］。张介宾云：“地势不同则气习有异，故治法亦随而不一也。”《素问·异法方宜论篇》有云：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？歧伯对曰：地势使然也。”同一个疾病，由于所处的地域不同，常需采取不同的治法。东方生风，南方生热，西方生燥，北方生寒，中央生湿，不同地域的地理气候、生活环境等常对人产生不同的影响。如秦岭淮河以南地区，濒海傍水，雨水充沛，故气候炎热多湿而多瘴雾；秦岭淮河以北地区，冬季冰雪严寒干燥，所以两地用药习惯有较大差异。如：深圳属岭南地区，春夏长，秋冬短，湿热之气常盛，在此气候特点下，多见阴虚或湿热体质之人，加之广东地区“凉茶文化”根深蒂固，人群中不乏有阴阳两虚与湿热并行之人。对于NAFLD患者，应参考地域特点酌情配伍。如广东地区湿热证型的NAFLD患者，切不可一味清热利湿消脂，当根据患者的体质补阴、补阳或者阴阳并补，使邪去而正气不伤；补法上，切不可使用药性过于猛烈之品，补阳可选用淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂等温润之品，补阴可选用熟地黄、麦门冬、玉竹等；同时应注意，南方多瘴雾，配方选药时还应注意化湿去秽，选药可选广东道地药材，如广砂仁、广藿香、广陈皮等。

3 因时制宜

3.1 根据季节特点 中医学天人合一的整体观认为人体是自然的一部分，是要与自然相适应相协调的，人体与时间节律有着深刻的对应关系。春暖、夏热、秋凉、冬寒，四时气候特点各不相同，对人体的影响也各不相同，所以《素问·八正神明论篇》提出：“以日之寒温，月之盛衰，四时气之沉浮，参伍相合而调之”；《素问·厥论篇》就提出人体“春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰”。《素问·四时刺逆从论篇》也指出人体气血运行随四时交替或浮或沉，“春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中。”《素问·六元正纪大论篇》中提出了四时用药的具体原则：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法”。春夏整体气候偏于温热，人体腠理开泄，汗出气散，汗多散气亦多，因此，辨证用药时，如NAFLD肝郁脾虚证患者，在疏肝行气的同时，注意调整阴阳，顾护阳气，不宜过用辛温发散药物，要适当减少如麻黄、细辛、附子、桂枝等药物的剂量及使用频率，同时，应注意避免辛温开泄太过，耗伤气阴，物极必反，而致阳气亦损。秋冬天气偏寒凉，阴盛阳衰，当慎用过于寒凉药物，如黄连、黄芩、石膏、知母之类，避免苦寒直折，且用量不宜过大，以免阳气大伤。中医针刺取穴治疗上，《素问·顺气一日分为四时篇》有云：“藏主冬，冬刺井；色主春，春刺荥；时主夏，夏刺俞；音主长夏，长夏刺经；味主秋，秋刺合。”《素问·通评虚实论篇》说：“春亟治经络，夏亟治经输，秋亟治六腑，冬则闭塞，闭塞者，用药而少针石也。”治病时应春选络穴；夏选俞穴；秋选合穴；冬季则多用药品，少用针石。因此，针刺应根据四时改变而侧重选用对应的五输穴，这可达到事半功倍的效果。如对于NAFLD肝郁脾虚型NAFLD患者，辨证取穴因时制宜，春季可选络穴，根据原络配穴原则，可选丘墟、蠡沟，太冲、光明，配合脾胃原络配穴，可取冲阳、公孙、太白、丰隆。

3.2 根据病情轻重、病期不同而制宜 NAFLD患者往往于体检行B超检查时发现此疾病，或见无明显诱因转氨酶急剧升高；或是由于胁肋疼痛胀闷，纳差前来就诊；或是病至后期进展至相关肝硬化等。然而，现阶段NAFLD多从一证一法论治，忽视了疾病动态发生发展的实质。临证时根据患者症状体征，NAFLD初期或轻度脂肪肝时，应探查虚实。若肝郁为主，则加用行气疏肝散郁之品。如柴胡三合汤加减佛手、郁金、荷叶、延胡索、薄荷等；若脾虚为主，则可用健脾丸或配以薏苡仁、猪苓、厚朴、鸡内金等。若NAFLD早期得不到及时有效治疗，令疾病迁延反复，虚虚实实，所酿痰湿郁而化热，可致湿热、痰浊蕴结。辨证时，还应认识到不同病期的病理产物“湿”“痰”“瘀”各有偏重，湿邪偏盛者，可加减使用胃苓汤；痰湿盛者，可用二陈汤加减，若夹热者可酌情加减温胆汤等。病至后期，治疗上应重视活血通络的重要性，值得注意的是，前期不同法则组方治疗非酒精性脂肪性肝病的临床研究发现，活血化瘀疗效最优，说明瘀血阻滞是脂肪肝发病过程中一个重要的病因病机，治疗时应兼顾扶助正气，加用活血补血药物，如复元活血汤之品。对于分期不明显者，以疏肝健脾、化痰活血之祛脂复肝汤治之，可取得较好疗效。

4 结语

在中医诸多治疗原则中，因时、因地、因人的“三因制宜”是中医的精华所在，是辨证施治的重要环节。临证时，将NAFLD患者的体质、年龄、发病时令气候、所处地理环境及社会心理因素和生活习惯等纳入辨证论治范畴，精准治疗。“三因制宜”学说指导下的NAFDL治疗，体现了中医学治疗中的辨病与辨证的辨证统一，值得在临床中进一步研究和探讨。