华荣应用健脾调畅气机法治疗经行头痛经验*

文灼彬 ，华 荣

1广州中医药大学，广东 广州 510405；2广东省中医院

1 肝、脾、胃气血失和，冲、任、督受损是经行头痛的重要病机

月经起于胞宫，脾化生气血，肝调畅气机，肾藏精，蓄积而生天癸，冲任气血调和，聚脏腑之血满溢于胞宫，则月经信而有期［4］。临床上经行头痛常伴发恶心呕吐、胃脘胀闷等脾胃症状，以及焦虑、失眠、健忘等［5-6］。而中焦脾胃为脏腑气机之枢纽，所以华荣老师辨证重视“木郁克土”或“土壅木郁”，以致肝脾胃气机失调的病机改变［7］。经行头痛应重视冲任督脉损伤的因素。其病理过程为：脏腑（尤其是肝、脾、胃）功能失调以致气机不利，气血失和，阻滞经络（以冲任督为要），上下不通，脑窍不宁的病理过程环环相扣，并在经期阴阳转化动荡之时发为头痛。

1.1 肝、脾、胃运转气血不利 国医大师李振华教授认为，脾胃病发病过程中脾常虚，肝常郁，胃常滞，很少单独为病。华荣主任医师研究头痛病10余年，传承李教授经验，通过早期对临床证候的观察，依据辨证分型，把头痛的病位分别定位在肝、脾、胃等脏腑［8-9］，并逐渐形成经行头痛与肝、脾、胃密切相关，三位一体的思想。以脾胃居于中焦，脾升胃降之性而为全身脏腑气血阴阳升降之枢。如劳逸失度，饮食不节，思虑过度，伤及脾胃，脾失健运，致痰浊内生而阻碍气血运行，脑脉不通而头痛；亦可致气血生化乏源，脑失清阳、精血失充，不荣则痛；或致中焦枢机不利，脾不升清，胃不降浊，升降失常，伴见恶心、呕吐等症状。岭南地区受气候、饮食影响，脾胃损伤者众，故经行头痛者亦多。盖久病不愈，多加重肝郁，横逆伤脾胃；痰湿内生，复碍脾胃；脾胃既伤，不能化生气血以养肝，形成恶性循环，此时非健脾调肝和胃之法不能运转枢机。所以《金匮要略》有云：“大气一转，其气乃散”，当是此意。

1.2 经期冲、任、督脉受损 缘经期为阴阳转化，气血扰动之时［10］。稍有不遂，气机失于畅达，血行及化生异常，阴阳失交，上下不相求；升降之运失，久则累及出入；出入之机失，久则连及升降［11］。故其病根，皆源一气。督脉为“阳脉之海”；任脉为“阴脉之海”，冲脉为“十二经之海”“血海”，海者以纳百川之谓。然冲、任、督皆上行，胞宫在下而禀冲任之血者何也？经者径也。以经气轻清上行，而经血下行，故平人上受督脉之清气则上窍舒利，下禀冲任之血则月经信而有期。若冲、任、督脉受损，经络阻滞，道路不通，则清气不升，阴血失降，是生月经病，亦并头痛。又或力弱失运，升降失常，气血不动，则上下不通，亦生头痛。

2 健脾调肝和胃，调畅气机为治疗大法

针对经行头痛“肝脾胃气血失和，冲任督受损”的病机，华荣主任医师临证以“健脾调肝和胃，调畅气机”为法，其中尤以健脾为要。脾胃运化、升降气机有赖肝气条达、疏泄之助；肝血涵养依赖后天脾土运化水谷精微。所以临床中依据病机偏胜，健脾、调肝、和胃的治法可有所侧重，但三者不宜独行，不可偏废，当肝、脾、胃同调，从而平衡机体，协调统一。

2.1 健脾之法，温和升运 健脾为要。若脾气健运，脾旺不受邪，肝弗能害，痰湿亦随之消弭。所以健脾之法是打破脾伤——痰湿内生——复碍脾的恶性循环的关键；脾为气血生化之源，若脾气得健，亦能养肝；脾胃纳运互济，升降相因，故脾健可助胃和。而健脾之法，总宜温和升运。脾为胃行其津液，主升清，主运化，故治以升提助运，是依据脾之特性而治；一升一运皆属阳，故用药宜温，培植阳气；中焦脾土易受痰湿所困，所以温化痰湿可助脾健，而痰湿之治，总宜“温和”。温则阳气煦暖，清阳自升，水谷自运，气血流行；用药平和，则正气不伤。暗合《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”之法。健脾不宜一味呆补，药用参芪反易滞腻，姜附一类过于温燥，恐防伤阴。所以华老师临床常用茯苓、炒白术、炙甘草、砂仁、木香等药，温和不伤正；健脾以化湿，湿化则脾自运；并助以升提运化。

2.2 调肝之法，疏柔并济 调肝的重要性可从几个方面理解：1）情志不遂、肝气郁结是经行头痛的常见诱因；2）肝气舒畅条达有助于脾胃气机正常升降，以助脾健胃和；3）肝藏血的功能正常可助血海灌注，条达之性可助冲任气血调和。肝之性，其体阴，其用阳。其体阴，故治宜阴柔；其用阳，故治宜疏泄。即调肝应分为两部分：疏肝以条畅气机、柔肝以助长阴血。《临证指南医案》亦提出：“肝为风木之脏……治法有阴阳虚实之殊……至于平治之法，则刚柔寒热兼用。”疏柔并用，则疏肝不伤阴血，柔肝不惧碍滞，为平治之法。临床常用延胡索、香附、桂枝、小茴香、乌药等以疏肝理气，并与芍药、枣仁、枸杞子等柔肝养血药同用。

2.3 和胃之法，通降和顺 胃腑和降与脾气健运密不可分，胃和则浊阴下行，水谷下纳，可助脾健。肝脾之性皆升而胃性主降，所以降胃之法使气血既升而降，则气血周流，上下俱通。“六腑以通为用”，胃以和降为期。老师常用陈皮、法半夏、莱菔子、厚朴、枳壳等健脾和胃降气消滞之药。

3 自拟解郁和中汤

华荣主任医师基于对经行偏头痛病机的认识，立健脾和中，疏肝止痛，调畅气机法，使脾胃升降出入气血和顺。自拟解郁和中方，由炒白术、茯苓、法半夏、厚朴、延胡索、白芷等组成。华荣主任医师依据患者脾虚、肝郁、胃滞偏重，经前多热，经后易虚，头痛部位等情况适当加减。如：经前期加郁金、菊花；经后期加当归、仙鹤草；脾虚为主加党参、黄芪；肝郁甚者，加郁金、香附；食少胃胀，胃气上逆者，加莱菔子、麦芽、丁香、柿蒂；反酸者，加左金丸；便秘者，加火麻仁。

现代研究表明，延胡索、白芷可调节5-HT、NO、DA、β-EP等与疼痛相关的血管活性物质及神经递质的水平，从而改善血管舒缩功能障碍［12］；中药疏肝法可提高卵巢雌激素受体基因表达［13］，可能是健脾和中、疏肝止痛、调畅气机法用于治疗经行头痛的现代医学病理生理机制。

4 典型病例

案 张某，女，32岁，2017年2月27日初诊。患者自诉经期头痛反复发作1年余，以双颞、太阳穴为主，常在经期前3天发作，伴腹痛，小腹胀，大便时干时溏，泻后腹痛减，进难消化食物后头痛、腹痛尤甚，常持续1周。平素怕冷，便秘，末次月经：2017年2月12日。本次行经前再发，持续头痛，无恶心呕吐，无胸闷痛，无肢体乏力，手足冰凉，纳眠尚可，大便每周2次，月经量少，伴血块。舌淡胖嫩，苔白，脉弦细。诊为经行头痛（肝脾不调），治以调肝运脾和胃，方用解郁和中方加减：茯苓 15 g，陈皮 10 g，法半夏 10 g，枳壳 15 g，延胡索15 g，白术 30 g，炙甘草 10 g，桂枝 5 g，白芍 15 g，砂仁 5 g，刘寄奴 15 g，小茴香 10 g，乌药 15 g，厚朴 10 g，石菖蒲 15 g，川芎 15 g，火麻仁 30 g，麦芽15 g。服药7剂。2017年3月4日患者二诊，服药第3天头痛缓解，大便通畅，无腹胀痛。继服7剂。2017年3月11日患者三诊，自诉月经来潮，经前曾有一过性轻头痛，持续约半小时，休息后缓解，大便稍稀，月经量多，血块减少。在前方基础上去川芎、火麻仁，加当归炭10 g，续服7剂。随访3个月未再发作。

按 该患者辨证要点为经期头痛，腹胀、腹痛，大便时干时溏，泻后痛减，平素便秘，多为肝脾不和之象。进难消化食物后脾胃更伤，故头痛、腹痛尤甚。双颞、太阳穴为少阳经所过，可从肝论治。脾主四肢，虚则阳气不能达于四末，故手足不温、畏寒。肝气不舒，气滞血瘀，故见月经量少、血块。故治以调肝健脾和胃，方中茯苓、白术、炙甘草、砂仁、麦芽健运脾胃并化痰湿。脾喜燥恶湿，故化湿即是健脾。白术健脾通便；茯苓淡渗利湿；砂仁、麦芽健运脾气，是“健”“运”“利”相合，使脾气得以充养运转。陈皮、法半夏、厚朴、菖蒲和胃降气亦并化湿，菖蒲化痰开窍安神之力治头痛尤宜。白芍养血柔肝，枳壳、延胡索理气疏肝。方中桂枝汤调和营卫气血，独具匠心；小茴香、乌药温中、下二焦，并能行气止痛；川芎、刘寄奴行气活血止痛；火麻仁通便。诸药合用，切中病机，故3剂痛消。经行头痛有周期性，缓解期健脾疏肝，使枢机通畅，以祛病根，故症虽大减，仍守方续进。服药后第2个月经周期前已无明显头痛，服药后大便稀，故去火麻仁；头痛不甚，可去川芎。月经转多，为肝气久郁，而欲疏泄之象。恐其出血过多，故予当归炭活血止血。