从温运阳气法论治抑郁症

曾亮，范宇鹏

广东省中医院，广东 广州 510120

抑郁症的主要核心症状为心境低落、兴趣丧失以及精力缺乏，还伴有注意力不集中、失眠、反应迟钝、行为活动减少以及疲乏感。抑郁症有着高患病率、高复发性和高致残性。根据WHO全球疾病负担研究，预计到2020年抑郁症将成为仅次于心血管病的第二大疾病负担源[1]。因此，不断深入研究和探讨抑郁症的治疗方法具有非常重要的意义。

中国医学没有抑郁症之名，从历代文献中可以发现许多与本病临床表现相似的描述，大多散见于郁证、不寐、百合病、脏躁、癫证等疾病中。现代医家多从郁证的角度去认识抑郁症，对郁证的病机归纳为：情志所伤，肝气郁结，导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调[2]，临证则多围绕疏肝解郁、调畅气机进行治疗。笔者从“阳气者，精则养神，柔则养筋”和抑郁症临床表现的角度，提出阳气失运为抑郁症的重要病机，并运用温运阳气法来治疗抑郁症，取是较好的疗效。现将相关认识介绍于下，以兹同道讨论。

1 从阳气立法治疗抑郁症的依据

1.1 阳气与神的关系 《素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”《类经》注云：“神之灵通变化，阳气之精明也；筋之运动便利，阳气之柔和也。……阳去则神明乱、筋骨废。”由此可见，神以阳气为根，神和人体之形体是阳气的功能外在表现，若阳气功能紊乱，容易出现精神情志方面的问题和躯体功能的紊乱。

1.2 抑郁症临床表现与阳气密切相关 孙广仁教授[3]根据《内经》所述，认为阳虚是指人体之阳气亏虚及其温煦、推动、兴奋等功能减退而表现为虚寒内生或功能减退、迟滞的病理状态。这种病理状态恰恰可导致临床上抑郁症患者出现情绪低迷、反应迟钝、意志消沉、精神倦怠、肢体乏力、声低懒言、形寒肢冷等阳虚的症状。丁元庆教授[4]认为，抑郁症患者出现懒(神疲乏力)、呆(反应迟钝)、变(性格改变)、忧(悲忧)、虑(多思多虑)等一系列神郁的症状，病机的核心为“阳郁神颓”。

1.3 阳气通天 《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”《内经》强调人“与天地相应，与四时相副，人参天地”和“与天地如一”。人体的阳气和自然界的春夏秋冬等节律变化密切相关，都有着生、长、化、收、藏的规律变化，人和自然界的阳气在本质上是相通的，阳气通于天。抑郁症患者存在着节律的变化，如症状存在着晨重暮轻，发病的节律也以秋冬季节易发，尤其在北欧日照时间短的地域季节性抑郁症的发病率明显升高。这均与“阳气通天”和“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳”密切相关。

1.4 烦劳则张 现代医学提出了生物-心理-社会医学模式，强调心理和社会行为因素在疾病发生、发展、治疗、康复、预防中的重要性。现代社会生活节奏加快，压力日益增大，抑郁症的发病率也越来越高。抑郁症患者在发病前，大都有着现代人诸多不良生活习惯，如：夜生活丰富，动辄熬夜，加之房劳过多，阳气长期得不到潜藏休养，“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”功能受损；饮食无节制，嗜食生冷油腻，损伤脾胃之阳；长期空调冷气环境，衣着一味追求漂亮，气候变冷时也穿得较少，“非其时而受其气”，肺之卫阳受损；功名利禄心重，长期处于高压状态，亦耗伤人体心肝之阳。这正应了《素问·生气通天论》所言：“阳气者，烦劳则张。”随着“天地人”大环境和现代生活节奏的变化，今人的体质已经发生了变化，阳气的过度耗散已成为今人难以避免的问题。正如祝味菊称：“余治医三十年，习见可温者十之八九，可清者百无一二。”

2 温运阳气法治疗抑郁症

抑郁症的病机应围绕着“阳气失运”来进行辨证。临证之际，以温运阳气为法，从通阳开郁、补中升阳、温肾扶阳三个方面来治疗，使郁阻之阳气得以温通，亏虚之阳气得以温补、振奋。

2.1 通阳开郁法 抑郁症初期，若病人素体阴阳气血充足，病情尚处于气分，阳气郁结于体内，易生痰浊、火热、瘀血等各种病理变化。诚如《证治汇补·郁证》谓：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。”

临床上此类患者多发生于中青年，辨证要点为：形体消瘦或壮实、手足温度易失常或手心汗出、舌体坚红难以放松。此时可尊张仲景之“通阳法”，以柴胡剂加减通阳开郁。若此类患者有年少频繁手淫或房劳过多，处方以柴胡桂枝汤加减来治疗；若伴有易激惹、精力旺盛、声高气粗等阳郁化火的表现，处方以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减。

2.2 补中升阳法 黄元御《四圣心源·精神》谓：“阴升阳降，权在中气，中气衰败，升降失职，金木废其收藏，木火郁其生长，此精神所以分离而病作也。培养中气，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生长，则精秘而神安矣。”脾胃为人体升降之机，后天气血生化之源，调理脾胃可以视为治疗神志病的基本治法。李东垣亦认为脾胃受损，则“百病皆起”；提出“脾胃不足之源，乃阳气不足”之识，倡导“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”。

临床上用李东垣的补中升阳法来治疗抑郁症患者，其辨证核心症状为：肌肤松软、倦怠少气、迟钝乏力、纳呆胃痞、舌胖边有齿印。选方补中益气汤、益气聪明汤、升阳散火汤等进行加减。李东垣用药特色除了甘温补中益气外，还在于善用升麻、柴胡、羌活、防风等诸多风药升阳解郁。笔者在抑郁症的治疗过程中，亦酌加柴胡、荆芥、薄荷、防风等风药在组方当中，起到升阳、疏肝、解郁、增效等作用。

2.3 温肾扶阳法 人之阳气根于肾，肾阳为一身阳气之根本，张景岳谓之“五脏之阳气非此不能发”；郑钦安谓之“人生立命全在坎中一阳”。《伤寒论》中提到少阴病提纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，正是肾中阳气亏虚，温煦、推动、振奋无力的表现。现代医家提出肾阳虚是抑郁症的核心病机，肾阳虚与抑郁症下丘脑-垂体-肾上腺轴有着密切关系[5～6]，临床上从温肾扶阳入手治疗抑郁症。

临床上此类患者的辨证要点为：腰膝酸软畏冷、精神萎靡、性欲下降、脉沉细，尤其尺脉沉弱无力者，笔者多选用四逆汤或李可老中医的温氏奔豚汤加减。若不耐附子、肉桂温补，可依王彦恒的经验[6]，选用巴戟天、仙茅、淫羊藿、肉苁蓉等助阳药辛而不散、温而不燥，不会因为长期应用而挑动心火、胃火和肝阳而导致躁狂发作。若对于一部分临床表现见思虑过多、烦躁、兴奋、失眠等虚阳外越的患者，病人有可能是抑郁症的混合状态，临证需随证而施。不可一味追求潜镇，如选用龙骨、牡蛎、珍珠母、黄连等药，这些药用之不当，反而影响阳气之生发，神机被遏，其病缠绵难愈。

抑郁症的发生病因众多，病机复杂，病情易反复波动，迁延难愈，临床围绕着“阳气失运”病机，以温运阳气为法，重新理解和认识抑郁症，可为临床治疗抑郁症提供新思路，可以给临床和科研带来新的尝试和突破口。