1例重症感染患者体内激素的变化及实验室分析

王志国，张 静，姚孝明

(南京中医药大学附属中西医结合医院/江苏省中医药研究院检验科，南京 210028)

感染性疾病是临床常见疾病之一，重症感染可导致炎性细胞过度激活，释放大量炎性介质。近年来有学者认为，一些炎性细胞因子有可能作用于下丘脑-垂体-靶腺(HPTG)轴，引起甲状腺激素水平异常，尤其在严重感染早期会出现HPTG轴功能改变，并与患者病情危重程度和住院病死率密切相关[1]。正常甲状腺病态综合征(ESS)表现为低甲状腺激素水平，尤其是低三碘甲状腺原氨酸(T3)水平，而患者本身无甲状腺疾病，在重症感染中最为常见，目前多数学者认为，甲状腺激素水平的降低是自身生理性的调节而不需要治疗，但同时也有研究表明，甲状腺激素的抑制及其抑制程度与疾病的预后相关[2]。临床如何将这类特殊的甲状腺功能减退与需要积极治疗的中枢性甲状腺减退进行鉴别存在困难，可能造成错误诊治。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年8月，该院收治1例重症感染合并ESS患者，女，56岁，南京本地人。主诉：反复发热1个月余。现病史：7月9日无明诱因开始发热咳嗽，体温38.9 ℃，于江苏省人民医院就诊，白细胞计数(WBC) 10.73×109/L，中性粒细胞比例(NE%)：69.5%，胸片：双肺纹理增多，诊断：呼吸道感染。予以抗感染治疗，2 d后症状好转，未再发热。7月22日，再次发热，体温最高达39 ℃，合并咳嗽、尿痛，再次于江苏省人民医院就诊。WBC：10.97×109/L，NE%：72.2%；尿常规：尿蛋白(+)，尿白细胞(++)，尿糖(++)，诊断：尿路感染，经抗感染治疗后，症状好转，未再发热。7月27日患者再次出现尿频、尿急合并咳嗽，无发热，抗感染治疗后症状好转。8月22日，受凉后患者再次出现发热，自测体温36.8 ℃，23日患者症状加重，于南京医科大学第二附属医院抗感染治疗，症状缓解不明显，建议住院治疗，24日于该院门诊就诊，并收治入院。入院时，患者神清，精神萎，恶寒发热，咳嗽，咳痰，头晕乏力。既往史：高血压14年，目前未服降压药；2型糖尿病病史；肾衰竭，右肾移植，长期服用免疫抑制剂；胆囊结石切除。

1.2仪器与试剂 迈瑞BC5380血细胞分析仪及配套试剂检测WBC和C反应蛋白(CRP)；分别使用罗氏电化学发光仪Cobas411和Cobas601及配套试剂检测降钙素原(PCT)及垂体泌乳素(PRL)，西门子化学发光仪Centaur XP及配套试剂检测T3、血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、促甲状腺激素(TSH)、皮质醇(CORT)。

1.3方法 分别在患者入院当日及治疗后定期检测各项指标，观察患者各项指标从而判断病情。

2 结 果

患者入院当天实验室检查(8月24日)，WBC：28.80×109/L，NE%：86.1%；CRP：140 mg/L；PCT：13.41 ng/mL；空腹血糖(FPG)：27.95 mmol/L；尿常规：红细胞：1 716.4/μL，白细胞：115.60/μL，当日予以重症护理，抗感染、降糖等治疗。初步诊断：发热待查，感染性休克，脓毒血症，高血压，2型糖尿病酮症酸中毒，冠心病支架植入术后，肾移植术后，胆囊结石术后，剖宫产术后。

次日完善检查(8月25日)，WBC：17.94×109/L，NE%：89.1%；CRP：160 mg/L；PCT：11.65 ng/mL；血糖(GLU)：15.44 mmol/L；尿常规：红细胞：216.9/μL，白细胞：120.7/μL；甲状腺功能：T3：0.57 nmol/L(下降)，FT3：2.03 pmol/L(下降),TSH：0.376 μIU/mL(下降)；COR：969.8 nmol/L(上升)；PRL：189 μIU/mL；送检双侧血培养各1瓶(单侧阳性：人葡萄球菌，怀疑污染菌)；未送尿培养。临床排除垂体及甲状腺疾病，对甲状腺功能检查结果提出异议，实验室重复测定结果一致。临床积极抗感染治疗，并且补充电解质，对症治疗。

8月26日检测结果，WBC：12.15×109/L，NE%：88.3%；CRP：99 mg/L ；PCT：7.78 ng/mL，继续送检双侧血培养，患者未再发热。

8月28日检测结果，CRP：57mg/L；甲状腺功能：T3：0.88 nmol/L(下降)，FT3：2.90 pmol/L(下降),TSH：1.388 μIU/mL；COR：141.7 nmol/L；PRL：802 μIU/mL。

8月29日危重疑难病例讨论，WBC：12.10×109/L，NE%：88.6%；CRP：41 mg/L ；PCT：0.96 ng/mL，甲状腺功能：T3：0.81 nmol/L(下降)，FT3：3.51 pmol/L,TSH：1.108 μIU/mL；PRL：800 μIU/mL，患者发热峰值低，偶有反复。继续送检血培养(培养出大肠埃细菌)，高度怀疑泌尿系原发感染，送检尿培养(未培养出与血培养相同细菌)，继续抗感染及对症治疗。

8月31日检测结果，WBC：10.95×109/L，NE%：78.9%；CRP：74 mg/L ；PCT：0.48 ng/mL，甲状腺功能：T3：1.05 nmol/L，FT3：3.18 pmol/L(下降),TSH：1.315 μIU/mL；COR：202.6 nmol/L；PRL：705 μIU/mL。患者未再发热。继续使用利奈唑胺联合美罗培南抗感染治疗，监测血糖。此后，患者未再发热，咳嗽、咳痰好转，于9月8日出院。

3 小 结

ESS起病隐匿、缓慢，部分患者可无症状，多于疾病后期或严重时被发现，患者在就诊前如无甲状腺检查的相关结果，很难发现ESS。有学者通过FT3/ FT4的比值小于2.0来判断患者是否并发ESS，但不同年龄的结果相差较大，适用性较差[3]。目前ESS的致病机制有多种观点，其中，细胞因子与ESS关系受到重视，危重病患者肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)等细胞因子大量分泌，使5′-脱碘酶活性下降，致T4转变为T3减少。动物使用TNF-α和IL-1后，可发生与ESS相似的甲状腺功能变化，即表现为TSH不变或降低，T3、T4下降。其机制是细胞因子直接作用于垂体致垂体甲状腺素轴功能减退，引起TSH分泌节律异常、分泌减少[4]。同时，细胞因子诱导产生的急性时相蛋白，导致肝脏抑制T4的转运及外周组织中T4向T3转化，加重了T3降低。SILVA等[5]发现，T3水平与足月儿发生真菌性败血症相关，其水平降低是疾病严重性的预测因子。本实验室的前期研究也发现，ESS与急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分呈正相关，与病死率也呈正相关[6]。

本例患者基础疾病较多，入院时感染症状明显，出现脓毒血症，实验室检查发现感染相关指标WBC、PCT、CRP等均显著增高，这些炎性因子的大量分泌和释放，抑制了T4向T3的转化。患者在处于危重状态时，T3及FT3的降低是为了降低机体代谢水平的自我保护行为。该患者T3、FT3降低的同时，TSH也降低，说明感染造成患者垂体-甲状腺轴的抑制，因此PRL的释放也受抑制，为了发挥抗炎及维持生命的作用，患者自身COR的分泌及释放显著增加。当患者感染逐步被控制后，多项炎性因子水平回落，T3、FT3及TSH水平显著增加，并逐步恢复到正常水平，2类指标自身前后及指标间的变化趋势十分典型。同时，PRL水平也增加，说明垂体抑制得以解除。但未监测患者促肾上腺皮质激素水平，否则可更容易监测垂体功能的变化，同时，由于患者为尽早进行尿培养，后期抗菌药物的大量使用可能是中段尿标本中未培养出与血液相同病原菌的重要原因之一。从该病例可以发现重症感染中甲状腺激素的变化规律，充分认识甲状腺激素对患者病情状态监测及疾病转归的预测价值。同时，熟悉指标变化后隐藏的患者病情的变化，有利于审核报告能力的提升，从而加强分析后的质量控制，守好质量的最后一道关。