循证护理在减少患儿七氟醚麻醉苏醒期躁动中的应用价值

孙晓红

(青海省妇女儿童医院手术室，西宁)

循证护理是循证医学的分支，指护理人员在计划其护理活动过程中，审慎、明确、明智地将科研结论与其临床经验，以及患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程[1]。循证护理理念引入至临床护理实践，能更好地规范临床护理工作，加强护理人员科研意识，加快科研成果实践转化，打破长期存在的“经验论”，让护理工作的开展更加科学化，从而提升临床护理工作的服务质量，具有重要的临床价值和意义。约翰·霍普金斯循证护理实践模式，旨在协助临床护士将证据转化为临床护理、护理管理、护理教育实践策略[2-4]。本院将患儿麻醉苏醒期的护理工作结合约翰·霍普金斯循证护理模式，应用于七氟醚麻醉苏醒期的护理，取得了良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取该院2015年10月至2017年10月住院的手术患儿，主要以七氟醚麻醉行腹部或下腹部手术，年龄3～9岁，男320例，女212例。将患儿按随机数字表法分为实验组(男220例，女112例)和对照组(男100例，女100例)。2组患儿手术均行面罩吸入8%七氟醚诱导麻醉，并且术前行气管插管，术中2%～3%的七氟醚吸入麻醉维持。2组患儿的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 按照约翰·霍普金斯循证护理实践模式，包括3个要素即“PET”：(1)实践问题 (P)；(2)证据(E)；(3)转化(T)。该模式就护理实践、教育、研究3个维度之间的关系进行探讨，并将可及的证据作为决策制定的核心要素[5]。对照组采用传统护理方法，实验组在对照组的基础上增加循证护理。

1.3实践问题 手术使用七氟醚麻醉具有诱导平稳、快速、吸收清除快等特点，但在术后围拔管期存在易躁动情况。有研究表明，七氟醚吸入进行全身麻醉，患儿术后躁动发生率可高达50%～83%，3～7岁患儿术后躁动发生率较高[6]。虽然本研究开展了口头宣教为主的预防措施，但未评估筛查麻醉患儿术中、术后可能存在的躁动风险，也无具体的围术期预防护理措施。一旦发生术中、术后躁动，可能造成静脉输液滑脱、外渗、不滴、包扎辅料脱落等情况，严重者可出现气管导管滑脱、胃管滑脱、切口出血等。针对临床护理存在的实际问题，成立循证研究小组，由本科及以上学历的护士及患儿麻醉医师组成。采用约翰·霍普金斯偱证护理的方法，对存在的问题进行逐步分析，形成护理的初始问题[7]：七氟醚麻醉手术后患儿有无风险评估量表？能否有效筛查出住院患儿的躁动风险？是否需要改善现有患儿七氟醚麻醉围拔管期的预防护理操作流程？提出应对风险的预防护理措施能否降低意外发生率？

1.4证据检索与综合证据

1.4.1证据检索 主要以中文文献为主，通过中国知网检索中国期刊全文数据库(CNKI)。中文检索词分别为“小儿”“七氟醚麻醉”“躁动”“护理”，共检索到近5年参考文献32篇。参考文献使用标准：(1)近5年发表的临床实践研究及相关文献综述。(2)近5年的麻醉或护理工作实践评价指标、护理流程、操作指南等。

1.4.2综合证据 (1)围术期镇痛与患儿苏醒期躁动相关，术后疼痛是导致躁动的主要因素[8]。因此加强围术期镇痛及护理，从而缓解疼痛等不良刺激，避免诱发躁动[9-10]。发生躁动要明确并去除诱因，耐心安慰，必要时遵医嘱应用镇静剂。可以减少静脉输液滑脱、外渗、不滴、包扎辅料脱落等情况，降低气管导管滑脱、胃管滑脱、切口出血等发生率；也可避免对躁动低风险患儿实施过度预防措施，以及过度限制患儿活动。(2)患儿认知功能不全，术前过度紧张，加重其苏醒期躁动的发生，所以心理护理很重要，做好术前访谈与沟通，缓解患儿及家属的焦虑，减轻患儿的心理应激，给予其轻柔地抚摸、拥抱，术前不断安慰患儿，减少不必要的响动，可帮助患儿降低焦虑情绪。(3)七氟醚可增加患儿恶心、呕吐的发生率，在气管插管前保证负压吸引系统处于完好备用状态[11]。(4)吴蔚媚等[12]研究发现患儿术前焦虑评分每增加10个百分点，苏醒期躁动发生率增加10%。七氟醚麻醉预防护理过程中，躁动风险的筛查十分重要。(5)躁动发生与环境有一定关系，因此为有效预防，尽量保持环境安静，并对躁动高风险患儿预先改善环境。低体温是指人体中心体温低于36 ℃，临床一般将中心体温34～36 ℃称为轻度低体温[13]。(6)患儿体温调节能力差，麻醉状态下易出现低体温，应做好相应的保温工作[14]。(7)麻醉苏醒期要有专人床旁看护，密切观察各项生命体征变化，专人个体护理，能明显减轻患儿苏醒后烦躁等负面情绪发生[15]。(8)陪护者护理知识的不足是导致术后小儿躁动产生严重后果的重要因素，加强陪护者口头宣教及其他形式的有效宣教。(9)患儿术后康复护理的数量和低年资护理人员的比例偏多，也是造成躁动严重后果发生率较高的因素，因此需要加强护理人员自身的预防和护理知识的培训，建立护理质量评价指标。科学、敏感且实际的指标对提高护理质量、降低不良事件发生率，以及提升患者护理满意度等方面有明显的效果[16]。

1.5综合证据的术后苏醒期躁动预防护理制度建立 结合麻醉特点，综合护理证据，收集手术患儿及家属、麻醉医师、护理人员、专科医护人员等建议，建立患儿七氟醚麻醉术后苏醒期躁动预防护理流程， (1)患儿预防护理前评估工作：术前对患儿焦虑进行评分，通过麻醉过程中患儿的语言、情绪、行为表现进行评分，分值越高发生焦虑程度越高。COLE等[17]研究显示，认知相关评估项目及躁动行为的评估量表可对患儿麻醉苏醒期躁动进行评分，是一种不用患儿配合的医务人员评定量表，分为5等级评分：4分表示严重躁动，乱动，哭闹，失去控制；3分表示躁动，哭闹，不可安慰；2分表示躁动，哭闹，可以安慰；1分表示清醒，安静；0分表示嗜睡。(2)根据患儿评价风险级别实施预防护理措施：对低风险手术患儿采取一般常规的预防护理，做好术前访谈与沟通，缓解患儿及家属焦虑，减轻其心理应激，保持环境安静，做好术中保温工作和术后护理，负压吸引系统等设备处于完好备用状态等。对高风险患儿采取加强预防护理，在一般护理的基础上，增加改善环境，确保安静，加强围术期镇痛，术后专人个体护理，加强心理疏导及安抚，必要时遵医嘱应用镇静剂等。(3)加强患儿陪护者健康教育：对七氟醚麻醉后躁狂发生高危险因素患儿的陪护者除必要的口头宣教外，还发放术后护理知识健康教育手册，提示需在术后把床栏拉起，固定患儿手脚，做好保护措施。(4)规范护理人员相关知识培训考核：建立培训考核资料，由专人负责培训考核工作，并作为新进人员必培必考的项目。

1.6证据转化及措施落实 评价方法主要统计患儿麻醉苏醒期躁动发生率及护理，统计护士对患儿麻醉苏醒期躁动的预防护理流程及措施的正确执行率。

1.7统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数或百分率表示，组间比较使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

实验组患儿麻醉苏醒期预防护理流程进行躁动风险评估和预防护理，共筛查出高风险患儿147例次，69例患儿发生躁动，但无辅料脱落，气管导管滑脱、胃管滑脱、切口出血等严重受伤情况；78例高风险患儿未发生躁动或发生躁动但未造成任何不良影响。对照组患儿未开展躁动风险评估，发生躁动123例，其中辅料脱落9例，导管(胃管、输液器等)脱落41例，切口出血26例。在开展患儿麻醉苏醒期躁动的预防护理流程工作1年期间实验组护士的正确执行率由27.1%上升至96.4%。2组患儿各指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

护士掌握的循证护理知识越多，循证护理实践技能就越高，其循证护理实践行为越理想[18]。患儿七氟醚麻醉手术术后苏醒期初步运用循证护理实践模式，开展认知相关评估项目，以及躁动行为的评估量表的使用，开展术前患儿焦虑评分，根据其评价风险级别进行预防护理措施，加强陪护者健康教育，并规范护理人员相关知识培训考核。通过相关措施的干预，降低患儿术后苏醒期躁动情况的发生，减少高风险患儿严重受伤的发生率。本研究对循证医学在护理工作中的应用进行尝试和实践，收到良好效果。广泛宣传，使循证护理理念深入人心，提高护士进行临床决策的权限，保障循证护理在临床的运用和发展，是今后护理工作的方向[19]。