医保异地联网结算工作存在问题与应对

张蓉虹，季亚男

（江苏省中医院医保办公室，江苏 南京 210029）

现阶段我国医疗保险仍为属地管理状态，对医疗保险异地就医的管理相对缺乏全面的管理办法和政策，使得参保人员异地就医费用报销难题日益凸显，而人民群众医保需求日趋多元化，解决医保异地报销难的呼声越来越高。十八届三中全会上提出了对医改的新要求，特别指出，需建立更为公平的社会保障制度，健全兼顾各类人员的保障制度，确保调整机制的正常性［1］。将保险关系进一步完善，将参保缴费的范围进一步扩大，合理降低保险费率［2］。2014年，人社部印发《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作指导意见》，明确了2016年要全面实现异地医疗费用直接联网结算目标，为了贯彻文件精神，我省率先进行了异地就医实时联网结算的探索与实践，2016年1月至12月我院共为454位患者进行了异地联网结算，解除了患者报销医疗费用的奔波之苦，方便了异地来我院就诊的患者。本文通过医保管理在异地联网结算工作中的情况、出现的问题及解决的措施进行了初步的探索，为进一步推进异地联网结算工作的开展，构建更加完善的医疗服务体系提供建议。

1 医保患者异地联网结算过程中存在的主要问题

1.1 宣传不足

某例诊断为结肠息肉的患者，来我院住院治疗，办理住院手续时，被询问是否办理了医保异地就医手续，患者因不知我院已实施异地联网结算，又匆忙回参保地办理转诊手续，往返折腾浪费时间。

1.2 目录不一

目前异地联网结算运行过程中涉及到各地的药品目录、诊疗目录和材料目录不统一。以药品目录为例，因各地药品的采购和招标规格不同、价格也不同，此类情况的出现就会导致结算不成功。患者马先生因糖尿病收住入院，出院结算中出现报错信息，经与参保地平台工程师联系，逐一排查，结果显示：因为药品规格的不同而致价格计算出现偏差，导致结算不成功。

1.3 全国各地经济发展水平不一，各地的筹资水平和待遇水平存在差异

某例肠梗阻患者收住入院，出院结算中出现报错信息，计财人员多次核对未果，经跟参保地平台工程师多次联系、核对数据，结果发现此患者医疗费用统筹支付中多了一项大病二次补助。

1.4 信息传输不畅，导致经常联网失败

就诊高峰时期，经常出现信息传输不畅，导致结算时间延长或者结算失败。

2 探索解决问题的主要方法

2.1 推进异地就医政策的宣传

所谓骨盆,是由骶骨、坐骨、尾骨、耻骨、髂骨不同骨骼融合而成的盆状物,它包括两个大的骨盆骨[1]。骨盆位于我们人体的正中间,它是人体整个骨骼的中心,连接着上半身和下半身,起着承上启下的作用。在骨盆所形成的盆腔内,还有膀胱、直肠以及生殖器官等脏器。骨盆的健康关系到整个身体的平衡度,支持下半身之间的协调运动,同时能够保护骨盆中内脏。

创建全国医疗保障体系的网络平台，是异地联网结算的保障，要求各地必须出台相应的医疗保险信息化管理标准［3］，建立比较完善的医疗保障数据库，创建医疗保险异地就医费用结算系统，使各地的医疗信息能够更加清晰通畅，随着金宝二期信息工程在我市的运行，各地应依托金宝工程，统一数据库、信息系统和三个目录库，实现参保人员异地就医同步管理服务。

基层警务工作要坚持个别化原则。基层警务工作中对于群众要保持个别化的态度，以最大努力满足人民诉求，这要才能保证基层警务工作满意度的提升和社会治理水平的提高。个人因素对于基层警务工作满意度有着很大的影响。解决个人因素影响应该从改变基层警务工作者的理念出发，要做到以人为本。只有先做到以人为本，才能进一步解决因为个人因素对于满意度的影响。

医保办将工作前延至门诊一楼大厅，在总服务台设立医保咨询台，为参保患者答疑解惑，宣传相应的医保政策，使患者在就医前能够知晓相关的手续和政策。

2.2 加强医疗保险异地转移信息化管理

三是大力要求提高国家文化软实力。文化软实力集中体现一个国家基于文化而具有的凝聚力和生命力，以及由此产生的吸引力和影响力。习近平指出，提高国家文化软实力，关系我国在世界文化格局中的定位，关系我国国际地位和国际影响力，关系“两个一百年”奋斗目标和中华民族伟大复兴中国梦的实现。据此，首先需要深化文化体制改革，推动文化事业和文化产业的发展，更好构筑中国精神、中国价值、中国力量，夯实国家文化软实力的根基。同时，也要“不忘本来、吸收外来、面向未来”，着力扩大中华文化影响，推进国际传播能力建设，增强对外话语的创造力、感召力、公信力，讲好中国故事，让世界了解一个多面的透底的真实的中国。

2.3 加强沟通，取得患者的信任

建立本院医保报错群，人员为医保办工作人员、计财处工作人员和信息工程部工程师；建立省内和跨省医保报错群，人员为医保办工作人员、省、市平台信息工程师，通过电话、网络、微信群、QQ群，多途径、全方位的信息交流与沟通，同时与参保地进行沟通，及时有效地处理结算中的出现的问题，为患者服务落到实处。

2.4 签订协议加强监管

因各地域间医疗保险政策存在一定的差异性，在各地经办医疗保险的机构中，需尽量协调其管理措施的一致性，医院可和异地医疗保险相关机构签订相应协议［4］，加强事前监管，医院和医保经办机构沟通相关信息，资源共享，做到事中监管、事后审核其就医费用等。

2.5 有效实行异地联网结算，网络连接是关键

建立异地就医信息交换平台，实现信息共享、数据交换和费用结算的统一化管理，支持经办机构对异地就医人员费用的审核和监控稽查，支持异地就诊人员所需相关信息的查询并且便于医院的统计分析。

实现异地就医联网结算，是将医保的工作重心由过去的扩大覆盖面转向创新管理，提升服务，由人人享有医疗保障到保障得更好。

［1］滕玉龙，李文元.浅析区域性医院医疗保险异地结算实践中存在的问题及应对措施［J］.求医问药，2013，11（10）：24.

［2］陈秋晓，孙亦晖，姚志刚.我国基本医疗保险异地就医管理探讨［J］.中华医院管理杂志，2013，29（2）：81-83.

［3］李 芬，陈燕妮.基本医疗保险异地就医结算研究—以海南省跨省异地就医结算服务为例［J］.中国卫生事业管理，2015，32（3）：197-200

［4］郑先平，刘 雅，傅强辉.社会医疗保险异地结算问题及对策探讨［J］.中国卫生经济，2015，34（2）：25-27.