蔡淦教授“异病同治”学术思想浅析

郑亚江，马赵青，洪蔚蔚，王文艳

(上海中医药大学附属上海市中医医院，上海 200071)

“异病同治”是指不同的疾病在其发生发展过程中，出现了相同的“证”,也就是出现了相同的病机，就可以采取相同的治疗方法和手段。“异病同治”的思想最初体现在《黄帝内经》的论述中，最终真正确立于《伤寒杂病论》[1-2]。“异病同治”是中医学辨证论治体系中的特色之一。中医学的精髓在于辨证论治，是指导临床诊断、治疗疾病的基本法则。中医治疗疾病主要不是着眼于疾病本身，而是着眼于疾病的“证”， 不管是什么疾病，只要在其发生、发展过程中出现了相同的证，就可以采取相同的治疗方法，即使是相同的疾病，如果出现了不同的证，就应该采取不同的治法， 即“证同治亦同，证异治亦异”，这就是辨证论治原则。“异病同治”思想就是在此原则影响下产生的，在临床实践过程中，对于提高疾病的临床疗效具有非常重要的指导意义。上海市名老中医蔡淦教授临证时非常重视“治病求本”，善于运用“异病同治”的法则治疗多种慢性脾胃病及疑难杂症，临床疗效显著。笔者有幸侍诊于侧，深感蔡老临证辨证之准，体会到了“异病同治”在中医临床中的广泛应用，获益良深，兹将其妙用六君子汤加减异病同治的几则验案举例如下。

1 病案举例

1.1胃痞 患者，女，28岁，2016年1月9日初诊。患者4年前出现中脘胀满不适，伴有晨起恶心，无呕吐，食油腻食物后腹胀、腹泻，脐周隐痛，泻后症缓，无里急后重，严重时需服用黄连素缓解。病情时好时坏，反复发作。同时伴有面部痤疮反复发作，舌淡苔薄，舌体胖，边有齿痕，脉弦细。胃镜：慢性胃窦炎；肠镜：未见明显异常。中医诊断：胃痞(肝郁脾虚)；西医诊断：慢性胃炎；治以理气疏肝和胃，健脾止泻。予延胡索9 g、炒白芍9 g、西砂仁3 g、广木香6 g、广郁金9 g、太子参12 g、半夏9 g、连翘9 g、陈皮9 g、甘草6 g、黄连3 g、白茯苓18 g、炒白术9 g、山药9 g、竹茹6 g、乌梅9 g、柴胡6 g，共14剂，每日1剂，水煎分2次服。二诊(1月23日)：服药后中脘胀满以及晨起恶心均明显好转，食油腻食物、辛辣后仍易腹泻，面部痤疮发作减轻，月经量、周期正常，无痛经，舌淡苔薄，体胖边有齿痕,脉弦细。于上方加黄芩9 g，14剂。

[按] 患者食油腻食物后腹痛、腹胀、腹泻，泻后症缓，结合舌体胖，边有齿痕，乃为脾虚征象；患者平素不善与人交流，性格内向，脉象弦细，乃为肝郁之象。故以六君子汤健脾，四逆散疏肝，并取痛泻药方之意止痛止泻，方中乌梅性酸涩，酸可柔肝，涩可止泻；并加竹茹、砂仁止呕。二诊腹泻仍在，原方加黄芩，取葛根芩连汤之意，加强渗湿止泻之功。

1.2胃痛 患者，男，16岁，2016年1月9日初诊。主诉：胃脘疼痛1年。患者因生活条件所限，经常食生冷食物，1年前开始出现胃痛，得食或热后胃痛减轻，吃生冷食物胃痛加剧，伴有易疲劳，易饥饿，泛酸，腹胀，无烧灼感，无嗳气，反复发作，曾自服胃达喜，可暂时缓解症状，大便1次/d，夜寐尚安，舌淡边有齿痕，苔薄，脉弦细。胃镜提示：慢性浅表性胃炎。中医诊断：胃脘痛(脾胃虚弱)；西医诊断：慢性胃炎；治以温中健脾，理气止痛，予六君子汤加减：太子参12 g、炒白术9 g、白茯苓18 g、甘草6 g、陈皮9 g、半夏9 g、西砂仁3 g、广木香6 g、延胡索9 g、瓦楞子27 g、吴茱萸3 g、黄连3 g、高良姜6g、香附9 g、荜拔9 g。共7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分2次服。二诊(1月16日)：胃痛明显好转，泛酸、腹胀均减轻，舌脉同前。守上方，14剂巩固疗效，嘱不宜吃生冷、油腻、辛辣、粗硬食物。

[按] 本例以六君子汤为基本方益气补中，配以良附丸温胃祛寒，左金丸制酸。患者病程较长，因偏食生冷食物，日久寒凝气滞，不通则痛，故见胃脘疼痛、腹胀，得食或热后胃痛减轻；脾胃受损，水谷精微不能正常的运化、输布周身，所以易疲劳。舌淡边有齿痕，苔薄，脉弦细，均为脾胃虚弱之证。脾为后天之本,气血生化之源, 脾气健运,气血精微物质充足,各脏腑功能正常，身体才能康健。

1.3泄泻 患者，男，36岁，2016年2月13日初诊。主诉腹泻3年。患者3年来，每于受冷、或食油腻食物后即出现腹泻，水样便，3～4次/d，伴有腹部隐痛，泻后痛减，肠鸣，乏力，四肢倦怠，精神萎靡，怕冷，以右侧肢体以及后背为甚，性功能减退，舌淡苔薄，脉沉细。辅助检查：肠镜镜：未见明显异常。中医诊断：泄泻(脾肾亏虚)；西医诊断：肠易激综合征；治以温肾健脾，予白芍9 g、党参9 g、防风9 g、炮姜6 g、半夏9 g、陈皮9 g、炒白术9 g、白茯苓18 g、甘草6 g、补骨脂9 g、乌梅9 g、诃子9 g、菟丝子9 g、肉豆蔻3 g、芡实9 g、金樱子9 g、葫芦巴9 g、蛇床子18 g，共14剂，每日1剂，水煎取汁300 ml，分2次口服。二诊(2月27日)：患者腹痛、肠鸣、乏力明显减轻，性功能改善，大便糊状，2～3次/d，但仍诉怕冷，舌淡苔薄，脉沉细。守原方,14剂，继续巩固。

[按] 泄泻的病位主要在脾胃和大肠、小肠，“无湿不成泻”，其主脏在脾[3]。患者一派虚寒征象，脾气虚，不能运化水湿，升清降浊，在下则为“飧泄”；肌表失养，腠理不固，故见怕冷；日久脾阳及肾，脾肾俱虚，则可见腹泻、性功能减退等症状。本例以六君子汤健脾，四神丸温肾，痛泻药方止痛。芍药甘草相合，酸甘化阴，缓急止痛；腹泻伴肠鸣者，多为脾阳不能蒸腾、气化，水液不能正常输布，水湿滞留肠道所致，故配以防风以升发脾胃清阳之气而止泻，乌梅固涩止泻，现代研究显示，乌梅配伍防风，具有抗过敏作用，可以降低肠道易激的现象，更辅以炮姜、肉豆蔻、诃子、芡实、补骨脂温补脾肾，收涩固肠。金樱子、菟丝子、阳起石、葫芦巴、蛇床子均为温肾壮阳之品。

1.4虚劳 患者，男，54岁，2016年7月2日初诊。主诉乏力半年。半年来患者自觉全身乏力，易疲劳，舌体发麻，食欲不振，睡眠欠佳，浅睡眠，易惊醒，梦不多，稍有不慎易感冒、肠鸣腹泻，舌淡，体胖，边有齿痕，苔薄白腻，脉细。半年前单位体检未发现明显异常。中医诊断：虚劳(心脾两虚)；西医诊断：慢性疲劳综合征(亚健康)；治以健脾益气，养心安神，处方：太子参9 g、炙黄芪9 g、防风9 g、陈皮9 g、生米仁18 g、佩兰9 g、白术9 g、白茯苓9 g、木香6 g、白芍9 g、夜交藤30 g、葛根9 g、当归9 g、合欢皮18 g、生甘草6 g。二诊(2016年7月29日)：服药后睡眠改善，舌头发麻亦好转，舌淡有裂纹苔薄，脉细。方药不变，继服14剂。三诊(2016年8月13日)：乏力明显减轻，余诸症明显改善。近期B超发现右肾结晶，舌胖苔薄黄，有裂纹，脉细。原方+金钱草30 g，14剂。

[按] 本例患者属于慢性疲劳综合征，或称为亚健康状态，虽然目前病因尚不明确，但与长期紧张工作、生活压力大、情绪抑郁、焦虑等因素有关。中医学将其归属于 “虚劳”“不寐”等疾病范畴，多因思虑劳倦、心脾气血亏虚所致。中医理论认为脾统血，为气血生化之源，后天之本，又主肌肉、四肢。思虑劳倦过度，脾气亏虚，运化失常，水谷不能化生精微营养全身，故见疲劳乏力，食欲不振，脾失健运，不能升清降浊，且土虚木乘，故易肠鸣腹泻；舌体失养而麻木；不能固卫肌表而易感冒。心主血，藏神，脾虚心神失养，因而有睡眠欠佳、易惊醒等一系列的症状。故治疗应以益气补血、健脾养心为主，处方中太子参、白术、黄芪、陈皮、甘草甘温补脾益气，茯苓、佩兰、米仁健脾渗湿止泻，白芍、防风配白术疏肝解郁，健脾止泻；当归甘辛温养血安神，夜交藤、合欢皮安神；木香理气醒脾,防止益气补血药滋腻碍胃,影响脾胃运化功能。

2 讨 论

蔡老认为，临证时患者病情往往比较复杂，症状繁多，这就要求医者要善于抓住疾病的本质。中医治病关键在于病机的异同，而不是着眼于疾病本身的区别，这就是平时所说的“万变不离其宗”。不同疾病可以采取相同治疗方法，治疗既不决定于病症，也不决定于病因，关键是在于辨别不同疾病有无相同的病机。病机相同，就可采取相同的治法。异病同治是辨证与辨病相结合的治疗原则，充分体现了中医辨证论治的精华[4]。

以上4个病例虽然临床表现各异，但同出于一源——脾胃虚弱，这是由脾胃的生理功能决定的。脾(胃)居于中焦，为万物之母，气血生化之源，气机上下升降之枢纽，机体生命活动的持续、气血津液的化生，脏腑器官、形体百骸、营卫经络的滋养，无不仰仗于脾胃。脾主生清，胃主降浊，“谷入于胃，上传于肺……五脏六腑皆以受气”， 输布精微，水精四布，五经并行，鼓舞气机，气血相顺，水火既济，通调水道，五脏通和，营卫不悖，协调运动，阴阳相贯，如环无端，生生不息。同时，左升(肝肾之气上升)右降(心肺之气下降)皆有赖于脾胃的斡旋。若脾气亏虚，气化失常，一则影响机体的消化吸收以及水液代谢功能，出现腹胀、食欲不振，便溏、倦怠乏力，产生湿、痰、饮等病理产物，甚至水肿；二则对其他脏腑的升降出入运动亦产生影响：血虚心无所主，可见失眠、多梦、眩晕、心悸、面色无华；水液停滞，生痰、成饮，肺的宣发肃降功能失常，出现咳喘、痰多；土虚木乘，可有胸胁胀满疼痛，精神抑郁，急躁易怒；脾阳久虚及肾，可见腹部冷痛，下利清谷，或五更泄泻，水肿。正如《四圣心源》所谓：“中气衰，则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎则神病，肝木左郁则血病，肺金右滞则气病” ，《脾胃论》亦说：“内伤脾胃，百病由生。”

现代研究已经显示，脏腑组织失于滋养，产生各种病理变化的根本是脾虚。脾虚对胃黏膜产生的影响有：黏膜中上皮细胞内含大量自噬泡，上皮细胞坏死脱落，腺体萎缩；磷脂含量降低；血流量减少；免疫应答能力下降，从而严重削弱胃黏膜的防御功能[5-8]。对肠道的影响包括：肠道菌群失调、肠腔内巨噬细胞吞噬功能和血清溶菌酶含量降低，机体免疫功能低下[9-10]。而赵振爱等[11]认为脾虚、卫外失养是亚健康发生发展之原因，提出“脾虚致亚健康理论”，主张治疗的关键在于实脾，脾虚则正不胜邪而病进，脾旺则“正气存内，邪不可干”,能够驱邪外出而病愈。

六君子汤源自明虞抟的《医学正传》，是四君子汤加半夏、陈皮而成，六君子汤以益气健脾为主，且能行气化痰。原方中半夏为君药，燥湿化痰，消痞散结，降逆止呕；人参为臣药，专于补中益气温阳；茯苓健脾利水，渗湿止泻，白术和胃化痰，两药合用，加强了和胃除湿的功效，陈皮理气和中，合辛温的半夏用以调理中焦逆乱之气，共为佐药；炙甘草益气健脾和中，调和诸药，为使药。六味药药性平和，温而不燥，补而不峻，调理中焦逆乱之气机，恢复“升降相因”的状态[12]。现代药理研究显示，六君子汤能减轻胃黏膜水肿、瘀血等病理变化，降低炎细胞浸润，减轻肠上皮化生，明显减轻胃黏膜的慢性损伤，从而促进胃液分泌，胃液中游离酸的排出量得以显著提高，减少胃窦G细胞增加，恢复或改善胃肠道的内分泌功能，还能调节体液免疫及细胞免疫功能。此外，该方还可降低胃蛋白酶及胃酸的分泌，可延缓氢离子从胃腔到黏膜内的弥散，并抑制上皮细胞表面的碳酸氢盐移行进入胃腔内，从而达到减轻炎症，保护胃黏膜的目的[13-14]。

另外，蔡教授喜欢用太子参代替人参，因慢性胃病患者，迁延多年，脾胃虚弱，腐熟受纳功能减退，峻补易阻滞气机，变生他证。故蔡师用太子参平补脾胃之气，并有生津养阴之功，清而不腻，适合长期应用。上述病例充分体现了蔡老在治疗脾胃病时方剂的严谨配伍，灵活化裁，时刻不忘顾护脾胃之“后天之本”在临床辨证防治疾病中的重要性，正如李东垣“内伤脾胃，百病由生”的学术观点。

总之，面对复杂多变的临床病症，只有抓住疾病的本质，辨证地运用“异病同治”这一法则，才能最终达到治病救人的目的。

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