患者安全文化的进展

孙慧君,鲁剑萍,陈　文

(1.上海中医药大学附属市中医医院护理部,上海　200071;2.复旦大学公共卫生学院卫生经济教研室，上海　200031)

由于医疗或护理差错等导致的患者不安全事件由来已久，据相关报道，全球不良事件的发生率约为1例/300名患者，而在欧美等许多发达国家，有超过10%的患者曾经在就医过程中遭受到医疗差错或不良事件。医疗差错和事故发生的高频率严重影响着患者的生命安全。因此，患者安全一直是医疗机构医疗质量的核心问题，受到各国医疗机构的广泛关注。美国医学研究所(IOM)指出：目前所面临的最大的挑战，是在所有医疗机构内形成良好的安全文化，并通过安全文化的改善促进全球医疗机构和卫生体系向更安全的领域转变[1]。2003年，患者安全文化首次被引入卫生医疗服务机构，激励全球的医疗机构公共卫生服务领域致力于研究和营造安全文化氛围，提高安全文化认知。国内外研究人员致力于以患者安全文化为突破口，减少医疗事故频发，保障患者的安全。鉴于此，本文就患者安全文化的发展和进展进行讨论和综述。

1　安全文化

1.1安全文化的起源安全文化最早起源于欧美国家。最早提出的安全文化概念是基于1986年的切尔诺贝利核电站事故。随后，安全文化延伸至各行各业，尤其是高强度、高风险、高要求的行业，安全文化逐渐发展成熟。

1.2安全文化的概念自1986年安全文化诞生至今已有30多年，但关于安全文化的概念仍未有明确的定义[2]。比较主流的定义主要有以下几种：①1986年，国际核能组织(IAEA)将安全文化定义为：安全文化是凌驾于所有概念之上的一种观念，是所在机构中所有员工对待安全的态度和素质的总和[3]；②2004年，英国健康安全专委会给予的定义：个体和群体总体的价值观和对安全行为的衍生物，其对组织的安全性、健康管理的承诺和组织中的成熟情况及其形式起决定性作用[4]；③2007年，我国专家将安全文化重新定义为：人类在社会进步及发展的进程中，为保障生命财产安全而创建的各种意识或实际形态产物的总和，即人类在生活及生产的过程中所创建的各种有关生活安全、生产安全的理念、行为、意识与物质的总和，是保障人类身体和心理健康、保障人类生命安全以及实现人类个人价值的一种文化形态。虽然安全文化一直没有公认的定义，但目前所有文献都认为安全是人类行为的前提条件[5]。

2　患者安全文化

2.1患者安全文化的概念医学先祖希波克拉底就曾有著名格言“将无损于患者的安全放于第一位(first do no harm)”。可见，患者安全一直都是医疗界专家最关注的问题。2003年，Singer[6]首次提出患者安全文化的定义：即医疗机构在保障患者安全的过程中，所有医务人员所形成的一种共同的理念、态度、价值观和行为方式[7]。

2.2患者安全文化的要素有关患者安全文化的组成要素也一直都是存在争议的话题，诸多专家都有着不同的观点和看法[8]。

美国卫生和人类健康服务部门(DHHS)下属的美国卫生保健研究和质量机构(AHRQ)在其制定的医疗机构患者安全文化问卷中将患者安全文化定义为以下几个内容[17]：①上级领导关于促进患者安全的理念行为和期望；②管理层面的学习；③各部门内的团队协作；④公开交流；⑤医疗及护理差错的上报与交流；⑥非惩罚制度的医疗差错上报；⑦人员配比；⑧上级管理层对患者安全的重视与支持；⑨各部门之间的团队协作；⑩交接班和转诊。

Reason在其文献中将患者安全文化分解为四个亚文化[9]：①学习文化(learning culture)，具体是指能根据安全信息系统总结出结论，医务人员进行学习，并在必要时有进行改革的意愿；②报告文化(reporting culture)，即指医疗机构内医务人员形成自愿上报异常事件或差错的氛围；③公平文化(just culture)，以医务人员相互信任为前提，上层管理者对自愿上报信息或提供有关安全相关信息的医务人员给予嘉奖，但必须以道德基准为前提；④弹性文化(flexible culture)，主要是指组织内部不固守传统的理念，会根据具体情况来调整患者安全策略。

3　患者安全文化的测量

安全文化调查问卷作为促进患者安全文化发展与成熟的工具在国外医疗界被广泛使用。一些医疗机构和相关的学者设计安全文化的量表来评估医疗机构领域的患者安全文化，主要评价安全文化的几个方面，包括人员配比、领导决策和程序、沟通与上报。常用测评工具包括：医院患者安全文化调查问卷(hospital survey on patient safety culture，HSOPSC)[10]、安全态度问卷(safety attitudes questionnaire，SAQ)[11]、医疗机构患者安全氛围调查表(patient safety climate in healthcare organization,PSCHO)[12]。曼彻斯特患者安全框架(Manchester patient safety framework，MaPSaF)[13]则是安全文化的定性研究工具，在英国医疗机构中得到较多认可和推广。

2008年，我国学者刘义兰等[14]采用自行研制的量表调查医院护理人员的安全文化。2009年，陈方蕾等[15]引入SAQ中文版调查问卷。同年，许璧瑜[16]和郭霞[17]也分别通过翻译和修改PSCHO和HSOPSC，形成符合我国文化背景的中文版量表。

4　不同国家对安全文化现状的评估

4.1美国Robida[18]调查来自加利福尼亚和旧金山的170名大四医学生，其结果显示关于“为患者提供最安全的照护这一理念的来源”：①60%来自医疗耗材或器械的供应商；②23%来自临床教师；③13%来自医疗机构；④4%来自医学院校。调查还显示“公开交流”“对错误的非惩罚制度”和“医务人员之间的交接班”这3项维度得分最低。另外，“当发现损害患者安全的隐患时无法报告或阻止”占56%，55%的医学生表示“当事情可能有问题时他们不敢提问”，48%的医学生表示“在实习期间因为差错事件而被责备”。

4.2荷兰临床医疗专家Wanger等[19]采用HSOPSC问卷调查3 779名来自45家不同医院的患者，其结果显示得分最高的项目是“部门内团队协作”，而“转床和交接班”这一条目也较之前的调查有很大的改善和提高。此外，由于专业的不同，医务人员对患者安全文化理念的理解也不同，其进行医疗执业的行为也不尽相同。因此，这也提示要针对不同专业的医务人员进行不同形式的安全文化培训。

4.3土耳其土耳其的医疗专家在一份包含12个基层医疗卫生中心的180名医务人员的调查中，显示“部门内部团队协作”得分最高，占76%，其次是“安全的总体感受”占59%，而“不良事件上报的频率”和“对错误的非惩罚制度”得分最低，分别为12%和18%；其中，几乎所有的医师、护士，以及其他医务人员在报告不良事件和差错的积极性都较低，分别占87%、92%和91%，这提示大多数差错或不良事件都没有得到及时的处理和回复[20]。其中超过30个条目是低于基数的，显示出较低的安全文化，其中包括“不良事件上报的频率”“对错误的非惩罚制度”“上级管理者的支持”等；医务人员对其医疗机构患者安全的满意度也较差，有58%和24%的医务人员表示患者安全文化不尽如人意，不良事件上报的频率更是远低于基数[21]。美国学者曾采用相同的问卷对58所规模相同的基层医疗机构进行调查，其调查结果远高于土耳其的调查结果。

4.4阿富汗专家Durani等[22]对来自不同医疗机构的500多名低年级临床实习医师进行患者安全态度的调查，其结果显示，几乎所有低年级临床实习医师都表示“所有医务人员都会犯错，并不只是因为自己年资低才会犯错，高年资或者经验丰富的医务人员也会”。一方面，这些低年级临床实习医师认为“在上层管理者的眼中，利益或经济收入高于一切”；另一方面，高年资的医务人员仍然认为“能力好就不会或者甚少发生错误，而相反的是经常发生差错说明欠缺能力”。此外，调查显示虽然医学生对患者安全文化认知的自我评价比较高，但仍有60%的医学生对“不安全行为/潜在危险”的概念模糊不清，74%低年级实习医师表示不清楚“高可靠性组织”的概念。

4.5沙特阿拉伯一份来自阿拉伯利雅得市的13家综合性医院的223名医务人员的调查问卷显示[23]，选择“非常好”“一般”及“不合格”的分别占总体医务人员的60%、33%和7%。此外，关于患者安全问题，有63%的医务人员表示“不会以牺牲患者为代价来完成更多的工作”，70%的医务人员认为“不良事件上报系统能有效防止差错”，33%的医务人员认为“只是因为巧合所以没有发生更多的差错”，43%医务人员则认为“部门内部的确存在很多的患者安全隐患”，但对于这些问题，超过一半以上的被调查人员认为上层管理人员并没有很好的重视重复发生的安全问题。调查中的大部分医院都比较擅长“组织对患者安全文化的学习以及持续改进问题”“部门内的团队协作”“对差错事故的回应”，而包括“不良事件的上报”“人员配比”，以及“对错误的非惩罚制度”等条目得分情况就相对较差，仍需要持续改进。该项研究同时也发现，尽管理念上认为应该将患者安全放于第一位，但实际上，上层管理者只有当严重差错出现时才会加以重视，这与大多数研究得出患者安全只是应对性而非前瞻性的结果相一致。

4.6中国四川大学华西医院的Nie等[24]利用HSOPSC问卷，将维度缩减为10个，调查我国15个城市33家医院的1160名医务人员，结果显示，其中有3个维度“患者安全总体感知”“对差错的反馈和交流沟通”“人员配比”均低于60%，分别为55%、50%、45%，说明医务人员对现有的医患或护患的比例不是很满意，对安全的感受度也比较差，认为工作负荷较大，尤其是在一些大型综合性医院这种现象尤为突出。

5　采取干预措施提高患者安全文化

随着安全文化发展步伐的加快，理论的日趋成熟，工具的日臻完美，医疗机构多采用评估量表来评测患者安全文化。然而，仅是通过评测结果进行描述性讨论并不能够对改善患者安全文化产生实质性作用，改善患者安全文化必须采取实际措施，采取针对性的一项甚至多项措施。Pronovost等[25]认为应运用阶梯式方法：①采用问卷对患者安全文化进行评估；②组织安全文化教育的学习；③确立安全问题；④建立上层管理者与病区部门之间的协作交流；⑤每个月针对差错事故组织培训与学习；⑥定期重复评估。除了阶梯式方法，其他学者也提出不同的患者安全干预措施，比较常见的是成立患者安全小组，定期进行督查，并针对督查结果总结汇报，以及组织全体医务人员进行培训学习等。此外，国外广泛应用的还有不良事件上报及分析系统等，但国内文献中尚没有相关方案的有效性证明。

6　对我国患者安全文化研究的启示

6.1利用本土化量表进行测评并推广我国大型城市医疗机构的医疗及护理水平已经逐渐与国际接轨，但对患者安全文化的重视与国外医疗机构仍有较大差距。因此，我国专家应开发适合我国国情的本土化的患者安全文化问卷，使国内医务人员重视患者安全文化。通过测评找出存在的问题，并采取针对性的措施以提高医务人员的患者安全意识。由于随着时间的推移和时代的变迁，患者安全也会发生变化，因此不断完善量表，根据实际情况进行测评，是我国医疗机构最需要采取的行动。我国应用较广泛的，具有影响力的测评量表是美国的HSOPSC量表，但由于语言、背景、文化等各方面的差异，建议逐渐修改HSOPSC量表以适用于国内的文化背景。

6.2营造安全氛围提升安全意识我国医务人员的患者安全文化水平与发达国家相比还有很大的差距，这是由于我国的医疗发展水平比发达国家起步晚，与医疗息息相关的安全文化也比较滞后。因此，上层管理者要重视营造患者安全文化氛围，并通过“评估—培训—再评估—再培训”的循环手法促进患者安全，更好地保障医疗机构患者安全。

6.3利用网络平台建立上报系统随着网络的日益发展，将医疗机构的患者安全与网络挂钩也被提上日程。但我国缺乏相关经验，并且缺少相关的报道。因此，可借鉴美国卫生保健研究与质量机构所采用的方法，建立不良事件上报与分析数据库，方便各个医疗机构进行横向与纵向的比较，以便通过平台总结自身缺点与安全隐患，利用平台提升医务人员安全意识，保障患者生命安全。

7　结　论

本文从患者安全文化的概念、内容，以及国内外安全文化的研究进展进行总结概括。我国在患者安全文化方面取得一定的进展与成效，也仍存在很多不足，与发达国家的医疗安全还有很大的差距。但通过不断努力，我国对安全文化建设的认识会不断提高。

【参考文献】

[1]Marano C, Murianni L, Sticchi L. To err is human. Building a safer health system[J]. Epidemiology Biostatistics & Public Health, 2005, 2(3-4):93-95.

[2]Zhang H, Wiegmann D A, Von Thaden T L. SAFETY CULTURE: A CONCEPT IN CHAOS?[J]. Human Factors & Ergonomics Society Annual Meeting Proceedings, 2002, 46(15):1404-1408.

[3]谢荷锋, 马庆国, 肖东生,等. 企业安全文化研究述评[J]. 南华大学学报(社科版), 2007, 8(1):39-42.

[4]Ruchlin H S, Dubbs N L, Callahan M A. The role of leadership in instilling a culture of safety: lessons from the literature[J]. Journal of Healthcare Management, 2004, 49(1):47.

[5]Weaver S J, Lubomksi L H, Wilson R F, et al. Promoting a culture of safety as a patient safety strategy: a systematic review[J]. Ann Intern Med, 2013(5):369-374.

[6]Singer S J, Gaba D M, Geppert J J, et al. The culture of safety: results of an organization-wide survey in 15 California hospitals[J]. Quality & Safety in Health Care, 2003, 12(2):112.

[7]Singer S, Lin S, Falwell A, et al. Relationship of safety climate and safety performance in hospitals[J]. Health Services Research, 2009, 44(2p1):399-421.

[8]Halligan M, Zecevic A. Safety culture in healthcare: a review of concepts, dimensions, measures and progress[J]. Bmj Quality & Safety, 2011, 20(4):338-343.

[9]Reason J. Human error: models and management[J]. Western Journal of Medicine, 2000, 172(6):393.

[10] Blegen M A, Gearhart S, O’Brien R, et al. AHRQ’s hospital survey on patient safety culture: psychometric analyses[J]. J Patient Saf, 2009, 5(3):139.

[11] Annika Nordén-Hägg, J Bryan Sexton, Sofia Kälvemark-Sporrong, Lena Ring, ÅsaKettis-Lindblad. Assessing Safety Culture in Pharmacies: The psychometric validation of the Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) in a national sample of community pharmacies in Sweden[J]. BMC Clinical Pharmacology, 2010, 10(1):8.

[12] Singer S J, Falwell A, Gaba D M, et al. Identifying organizational cultures that promote patient safety[J]. Health Care Management Review, 2010, 34(4):300-311.

[13] Parker D. Managing risk in healthcare: understanding your safety culture using the Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF)[J]. Journal of Nursing Management, 2009, 17(2):218.

[14] 刘义兰, 张亮, 许娟,等. 护理人员医院安全文化评价的调查分析[J]. 护理学杂志, 2008, 23(23):45-47.

[15] 陈方蕾,周立. 患者安全文化测评问卷的构建[J]. 解放军护理杂志, 2009, 26(1):1-4.

[16] 许璧瑜. 医院安全文化评估量表研制及其应用[D]. 广州：中山大学, 2009:12-14.

[17] 郭霞. 中文修订版安全态度调查问卷的初步研究[D]. 太原：山西医科大学, 2009:19.

[18] Robida A. Hospital Survey on Patient Safety Culture in Slovenia: a psychometric evaluation[J]. International Journal for Quality in Health Care, 2013, 25(4):469-475.

[19] Wagner C, Smits M, Sorra J, et al. Assessing patient safety culture in hospitals across countries[J]. International Journal for Quality in Health Care Journal of the International Society for Quality in Health Care, 2013, 25(3):213-221.

[20] Bodur S, Filiz E. A survey on patient safety culture in primary healthcare services in Turkey[J]. International Journal for Quality in Health Care Journal of the International Society for Quality in Health Care, 2009, 21(5):348-355.

[21] Nordin A, Theander K, Wildelarsson B, et al. Health care staffs’ perception of patient safety culture in hospital settings and factors of importance for this[J]. Open Journal of Nursing, 2013,3(8):28-40.

[22] Durani P, Dias J, Singh H P, et al. Junior doctors and patient safety: evaluating knowledge, attitudes and perception of safety climate[J]. Bmj Quality & Safety, 2013, 22(1):65-71.

[23] Alahmadi H A. Assessment of patient safety culture in Saudi Arabian hospitals[J]. Quality & Safety in Health Care, 2010, 19(5):17.

[24] Nie Y, Mao X, Cui H, et al. Hospital survey on patient safety culture in China[J]. BMC Health Services Research, 2013, 13(1):228.

[25] Pronovost, Peter, Weast, et al. Implementing and Validating a Comprehensive Unit-Based Safety Program[J]. Journal of Patient Safety, 2005, 1(1):33-40.