金元四大家从气机论治水肿思路探析

舒莹映 刘燕红

（余姚市第四人民医院，浙江余姚315470）

水肿症状广泛见于现代医学中急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肝硬化、充血性心力衰竭等病。中医学认为水肿是由于各种病因引起的水津停聚、泛滥肌肤，引起的以头面、眼睑、四肢甚至全身浮肿为临床表现的一类病证。津液虽为生理营养物质，若分布不均，则为病邪，导致机体泛发水肿，在《内经》中总称为“水”，认为其病机与肾脏的关系尤为密切，并提出了“去菀陈莝”“开鬼门，洁净府”的治疗原则。《诸病源候论》中也提出了“脾病则不能制水，水气独归于肾”的说法。《金匮要略》称之为“水气病”，并系统分为风水、皮水、正水、石水和黄汗等。水肿的病因多为风邪外袭、水湿外感、疮毒浸淫、饮食劳倦等，造成肺失通调、脾失运化、肾失开阖、膀胱气化不利等，导致体内水液停聚。病因多种，有单一而发者，也有兼杂致病者，病情轻重不一。通常认为水肿与肺、脾、肾三脏关联尤为密切，以肾为本，以肺为标，脾则为制水之脏，即《景岳全书》中记载：“凡水肿等病，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”

《四库全书提要》载：“医之门户，分于金元。”金元期间学术争鸣，其中以刘完素、张从正、李东垣和朱丹溪四大医家为代表。金元四大家对“水肿”的论治除利水消肿之外，均有从气机论治的特点，探讨如下。

1 刘完素：热郁当发

刘完素善治火热病，形成了以火热病机为中心的学术观点，治法上多以寒凉药物，被后世医家称作“寒凉派”。除火热病外，其对水肿也有独到见解。其著作《宣明方论》中记载：“夫诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也。故夏热则万物湿润，秋凉则湿物燥干也。湿病本不自生，因于大热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也。凡病湿者，多自热生。”由此可见，刘完素认为热郁于内是水肿产生的重要病机，气机郁滞而致使水液停聚，进而形成水肿。《素问玄机原病式》中记载：“热胜于内，则气郁而为肿也。阳热气甚，则腹胀也。火主长而茂，形貌彰显，升明舒荣，皆肿胀之象也。”秦玉龙等[1]通过对刘完素运用白术的方药研究，发现对水肿、小便不利、心腹胀满的水湿内停证常以葶苈木香散，对水肿腹胀、小便赤涩之湿热内蕴证常以大橘皮汤，对咳嗽肿满、欲将水肿者常以白术木香散，三者均用白术，达到补益脾气、行气利水的目的。付滨等[2]总结刘河间治水肿理论，认为湿因热生，湿胜则肿，除应用寒凉药物，还必须投以宣畅气机的行气理气药，使郁结怫热得以宣通；关建军等[3]认为刘完素虽持火热论，但对各类疾病的论治都非常重视气液的宣通，倡导“气液不通，百病由作”的学术观点，并将这一理论观点应用于指导治疗水肿病中。

2 张从正：攻邪理气

张从正推崇并发展了刘完素的学术观点，在疾病的治疗中也重强调畅气机。此外，他擅长攻逐病邪，尤其对汗、吐、下三法有独到见解，被后世医家称作“攻邪派”。张从正提出：“《内经》一书，惟以血气流通为贵。”其认为血气流通乃人体之常，流通不利故而致病[4]。对于水肿，胸满位高者可因势利导以独圣散吐之，若天气寒冷，宜于室内以火盆，借火力发汗，对于下法导水，当根据患者病证虚实，下之则湿去肿减而病愈，此为治疗水肿的汗、下、吐三法。攻邪已行，治疗未毕。汗、吐、下之后，脏腑空虚，张从正主张先以淡浆粥养脾胃二三日，次服健脾益气、调和中焦之品[5]。张从正擅长攻邪，同时也重视扶正固本，行气以利水，并补益脾肾之气以绝水湿产生之源，通补结合祛除水肿。《儒门事亲》中记载：“天以气而焘，地以气而持。万物盈乎天地之间，咸以气而生。及其病也，莫不以气而得。”又曰：“气，本一也，因所触而为九。”陈修常等[6]认为张从正下法的应用范围远超出“肠宜通畅”，用下法治疗风水、涌水等病，直接经由大肠排出过盛水液，减少肾脏负荷，保护肾功能。通过攻逐法使气机得以宣通，实现推陈致新，使机体达到新的平衡状态。

3 李东垣：培土制水

《素问·平人气象论》记载：“有胃气则生，无胃气则死。”李东垣以此为启发，并结合长期临床实践与总结，提出了“内伤脾胃，百病由生”的观点，被后世医家称作“补土派”。《兰室秘藏》记载：“诸湿肿满，皆属脾土。”对于水肿病，李东垣认为其产生多与脾胃不运、气虚水停有关。脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微，并通过气机推动水津布散，濡养脏腑及肢体筋脉。若因外邪或内伤损伤脾胃，导致脾胃虚弱，气机不畅，水湿聚而不散，或因荣气下流而乘于肾，湿气下流而闭塞，均能引起水肿。病在中焦，法当令上下分消其气。李东垣常用人参、黄芪、白术等健脾益气，实脾则能运化水液；此外佐以茯苓、防己等淡渗之品，行气利水；若病程日久，脾虚湿盛，则需用葶苈子、木香、槟榔等理气逐水，忌不可过量，以免伤正。邹德龙等[7]总结李冀教授运用李东垣升阳益胃汤的临床经验，对邪困于血脉，经脉凝涩不通，血郁而肿，以及脾胃气虚，内停湿浊之水肿，均强调畅达气机的必要性，运用升阳益胃汤，以六君子汤为基础，取其健脾益气和胃之功，重用黄芪大补脾肺之气，又以羌活、独活、防风等疏风行气，达到利水消肿的目的。王勇[8]运用《脾胃论》中补中益气汤治疗高度水肿的肾病综合征病人，通过辨证认为其为中气虚馁，无力推动水液运行，脾失健运，膀胱气化失司，致水液积聚，故宜补益中气，同时重视理气行气，随证加减，终使水肿得消。

4 朱丹溪：疏肝宣肺

朱丹溪认为“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉”，因此对于疾病的治疗均强调行气解郁。因其创立阴虚相火病机学说，善用滋阴降火方药，被后世医家称作“滋阴派”。对于水肿病，朱丹溪将其分为阴水和阳水，治疗上推崇张从正汗、吐、下三法，认为祛除水肿不可拘泥于逐水一法，《丹溪心法》中记载：“诸家只知治湿当利小便之说，执此一途，用诸去水之药，往往多死……当以严氏实脾散加减用。”可见，朱丹溪论治水肿，也以健脾补中为主法，以二陈汤加白术、人参为主，补气益气的同时强调理气行气，若腹胀则加厚朴，若气滞则加木香、木通，若气陷则加升麻、柴胡。对于病因，其在《脉因证治》中论述：“论水肿之因，其始则一，其变则二，皆脾胃之土生焉。盖脾虚不能制水，肾为胃关，不利则水渍妄行，渗透经络。”可见，朱丹溪认为水肿的病因，主要在脾肾。此外对肝、肺二脏的调摄也十分必要，因此其在治疗中也重视宣肺理气、疏肝行气[9]。韩婧等[10]根据朱丹溪的“提壶揭盖法”，认为水肿的治疗关键在于调节脏腑的气化功能。临床上治疗急性肾炎引起的水肿常应用越婢汤，取麻黄宣肺解表，行气利水，即提壶揭盖法的应用。对于辛散解表药物的应用，取其宣而后通的作用，达到宣肺行气、利水消肿的目的，常用的药物除麻黄外还有苏叶、桔梗、杏仁等。高淑华等[11]认为慢性肾炎缠绵不愈，常伴肝气郁结。肝失疏泄，影响脾胃升降和三焦决渎，因此对慢性肾炎的水肿症状提倡疏肝解郁、行气利水的治法，取得良好的疗效。