音乐疗法在脑病患者肢体功能康复中的应用*

钟 琴，柏亚妹，王 迪，朱 静，宋玉磊

南京中医药大学护理学院，江苏 南京 210046

肢体功能障碍是指某处或连带性的肢体部分或完全不受思维控制去行动的病症。在我国，因脑病导致肢体功能障碍的患者数量众多，患者在残疾人群体中的比例相对较高。音乐疗法是一门跨学科的新兴治疗技术，因其投入低、无不良反应且易被患者接受等特点，被越来越多地运用于临床干预研究中，而目前音乐疗法主要被应用于脑病患者抑郁、言语障碍、促醒等方面的治疗，用于肢体功能康复治疗的报道较少。本文通过分析国内外学者大量有关音乐疗法的研究结果，对音乐疗法在脑病患者肢体功能康复的应用进展进行综述，为临床研究和实践提供借鉴与参考。

1 音乐疗法的概念

音乐疗法又称音乐治疗，是利用音乐艺术调节人的形神，促使患者身心康复的一种方法，于20世纪中期在美国兴起。它作为一门集音乐、医学、心理学为一体的新兴边缘交叉学科得到了空前发展和完善。目前，北美、南美、欧洲、澳大利亚及亚洲等国家均开展了多种形式的音乐治疗，已在精神病康复治疗［1］、心理治疗［1］、改善睡眠质量［2］、提高癌症患者生活质量［3］、早产儿护理［4］、自闭症治疗［5］等方面取得重大成果。

音乐疗法可分为聆听法、主动法和即兴法。聆听法又称接受式音乐治疗，指在聆听特定音乐的过程中，通过音乐的旋律、节奏、和声、乐音等因素影响人的神经系统，达到治疗目的，是目前国内外音乐治疗的主要方法。主动法又称参与式音乐治疗，是指利用乐器进行主动训练来提高患者的肢体功能。即兴演奏式音乐治疗是由治疗师引导患者随心所欲地演奏，因其治疗的独特性与创新性，深受欧美国家临床治疗师的青睐。

2 音乐疗法的作用机制

2.1 大脑边缘系统学说 大脑边缘系统是与非特殊投射机能类似的第三调节系统，与多种神经精神疾病有关。中枢神经系统中的大脑边缘系统对人体内脏及躯体功能起主要调节作用，音乐能对神经系统产生直接或间接影响，以调节躯体运动植物神经大脑皮质功能，促使听觉信息与运动整合，促进肢体功能恢复［6］。

2.2 共振学说 音乐是有规律的弹性机械波，经由感官施加能量及运动形式于人体，引起体内相应的活动改变。音乐的频率、节奏和有规律的声波振动会引起人体组织细胞发生和谐共振现象，通过音乐的节奏，运动系统能够兴奋运动神经元使肌肉能以一种更自然、理想的方式进行运动，从而改善动作节律性，提高动作完成质量，增强运动治疗的效果。

2.3 脑干网状结构学说 脑干网状结构又称“非特异性传入系统”，有上行和下行两种投射系统，上行投射系统经丘脑至大脑皮质，下行投射系统到达脊髓，对其运动性活动产生抑制和易化两种作用，异化作用能使位于中脑和延髓下部网状结构腹内侧的易化区传递易化性冲动至脊髓前角的α和β细胞，从而改变和恢复受损的感觉运动脑网络，增强肌肉运动。

3 音乐疗法在脑病患者肢体功能康复中的应用

3.1 音乐疗法在脑卒中患者肢体功能康复中的应用 脑卒中是全世界范围内引起严重残疾的首要原因，我国现存脑卒中患者700万，其中450万存在不同程度的肢体功能障碍［7］，给患者造成肢体结构及功能的损伤，严重影响患者生活质量。国内外大量研究已证实，音乐疗法可显著促进脑卒中患者肢体运动功能恢复和ADL能力提高，值得临床深入推广。

3.1.1 在脑卒中患者上肢功能康复中的应用 脑卒中发病后1周内经急救存活的患者中，有73%～86%出现偏瘫或单瘫，偏瘫后手功能恢复较慢，有36%的患者发病后6个月时仍无功能，严重影响穿衣、进食、书写等日常活动，进而影响患者的生存质量。音乐疗法用于卒中后上肢功能康复的方法主要有音乐运动疗法、超声音乐治疗、集体音乐制作干预治疗、音乐体感振动疗法以及单独使用音乐治疗法，通过增强手掌握力强度［8］及手臂运动程度［9］使患者上肢功能得以全面恢复。治疗脑卒中患者运动康复很重要的一个环节是刺激感觉运动系统耦合肢体功能恢复。Preeti Raghavan等［10］采用集体音乐制作干预治疗对脑卒中患者进行前后对照试验，为期6周，每周2次，45 min/次，结果指出，运动系统与音乐刺激的节律能促进感觉运动耦合肢体功能恢复，患者上肢运动功能得到明显改善。Tong Y等［11］随机将33名脑卒中患者分为可听音乐组及静音音乐组，受试者均接受常规康复治疗，为期4周，结果表明，听音乐组脑卒中后偏瘫患者的肢体运动功能得到显著改善，并指出音乐疗法在改善患者上肢运动功能中发挥着独特作用，其有望成为脑卒中后运动功能康复的新方法。

3.1.2 在脑卒中患者下肢功能康复中的应用 脑卒中后运动功能的缺损是限制患者参与日常生活及回归社会的主要因素，重建患者肢体运动功能，尤其是步行能力，对于促进患者回归家庭、重返社会起着至关重要的作用。文献表明［12］使用音乐疗法干预脑卒中后下肢功能的方法包括使用音乐电疗机、床上体操配合音乐疗法、音乐节奏刺激法及将音乐疗法与日常康复训练相结合。宋涛等［13］研究发现音乐疗法能提高脑卒中患者肢体运动功能和患者ADL能力。由于音乐可以给予患者听觉、视觉等多种刺激，而运动系统对于听觉刺激的反应极其灵敏，能通过丘脑的非特异性投射系统到大脑皮质相关中枢，使局部皮质兴奋，达到兴奋神经细胞，改善神经功能，促进患者肢体功能恢复及提高ADL的作用。国外学者探讨相关的研究主要集中于通过音乐疗法的节律性听觉刺激(Rhythmic Auditory Stimulation，RAS)改善下肢运动状况，从而改善患者肢体功能障碍的发展和转归。Yoo等［14］在脑卒中患者运动康复节律性听觉刺激的系统评价中证实了节律听觉刺激能有效改善脑卒中偏瘫患者的步速、步调、步幅及其步态的对称性。以上研究均表明音乐疗法对于脑卒中患者的下肢功能康复有显著效果，值得在临床实践中推广使用。

3.2 音乐疗法在帕金森病患者肢体功能康复中的应用 帕金森病是以运动障碍为主要表现的系统性神经退变性疾病，其典型临床症状为肌僵直、运动迟缓和姿势平衡障碍。帕金森病的现代化管理旨在控制症状，减少残疾，以提高生活质量。国内外已有部分学者对帕金森病患者的康复进行研究，结果显示音乐疗法能改善患者肢体运动功能障碍，提高生活活动能力。

3.2.1 在改善患者姿势平衡障碍中的应用 目前，集体化音乐干预是改善帕金森病患者肢体平衡障碍最常用的音乐治疗方法，一方面通过音乐媒介进行合唱、练声及节奏性身体活动等，从而发挥音乐的作用，另一方面能提供一种愉快、和谐的氛围，进而增强患者治疗信心，提高生活质量。Pacchetti等［15］将32例帕金森病患者随机分为主动音乐治疗组和运动治疗组，主动音乐治疗包括合唱曲目、语音练习和肢体自由运动，并涉及集体发明的主动音乐；运动治疗包括柔韧性练习、举重、平衡练习和步态训练，结果显示，主动音乐治疗能显著提高患者肢体运动功能，并指出音乐治疗应作为一种新型康复方法纳入帕金森病患者的肢体功能恢复计划中。此外，改善帕金森病患者肢体平衡障碍较为重要的一个环节是集中强调音乐即兴的节律性成分，引导患者同步自由活动，同时基于非规范性方法使音乐即兴创作与运动功能充分融合，从而提高患者肢体平衡性及运动功能［16］。

3.2.2 在缓解患者肌僵直中的应用 罗映等［17］将160例帕金森病患者随机分为2组，运动疗法组80例采用多巴丝肼联合运动疗法，音乐疗法组80例采用多巴丝肼联合音乐运动疗法，结果显示，音乐运动疗法能降低帕金森患者肌张力，改善肌僵直症状，其运动功能的改善优于运动疗法。国外学者对音乐疗法治疗帕金森病患者运动功能的基本原理进行了大量研究，提供了基于RAS干预的优势概要，即通过音乐旋律高低、强弱、快慢变化刺激神经系统，作用于脑干网状结构及边缘系统，并在音乐处理中枢的调节下对人的生理功能产生影响，从而缓解疲劳及肌僵直症状，明显增强运动功能，指出音乐疗法可作为一种新型干预方式缓解帕金森病患者肢体功能障碍的症状［18］。

3.3 音乐疗法在脑瘫患者肢体功能康复中的应用 脑性瘫痪，简称为脑瘫，是指以运动障碍和姿势异常为主要表现的一组持续存在的临床症候群。研究者指出，引导脑瘫康复应该更注重改善患者运动功能，提高患者活动能力。

3.3.1 在缓解患者肌肉痉挛中的应用 目前，学者多采用体感音乐疗法对痉挛型脑瘫患儿进行干预，从而降低患儿肌张力，缓解肌肉痉挛，改善肢体运动功能，并指出体感音乐疗法作为一种轻松愉悦、环保无副作用的新方法，可以成为脑瘫患者肢体功能康复行之有效的治疗项目［19］。Wang TH等［20］选取36名痉挛性双瘫患儿作为研究对象，在家庭康复训练的基础上以是否增加音乐治疗将研究对象随机分为对照组及试验组，并进行6～12周随访，研究显示，将神经性音乐疗法添加到功能性障碍运动治疗中，能使脑瘫患儿总运动能力得到更大改善。音乐疗法在治疗过程中增添了患儿对康复治疗的兴趣和依从性，而且其简便易行，成本低廉，因此有良好的发展前景和推广应用价值。

3.3.2 在改善患者精细运动功能中的应用 国外研究者［21］在研究脑瘫成人患者精细运动锻炼中指出，音乐演奏可以增加皮质脊髓兴奋性，增强手部外展、内收运动，有效改善手指灵巧性和手指运动速度，从而增强患者的独立性，提高自理能力和生活质量。Yu HB等［22］将60例脑瘫患儿随机分为针刺组和针刺加音乐组，针刺加音乐组采用5组经穴针刺法配合音乐活动治疗，针刺组单纯采用针刺治疗，结果表明，针刺加音乐组患儿爬、跪、站、走等功能区的改善效果更显著，指出针刺结合音乐疗法治疗小儿脑瘫效果优于单纯针刺疗法，同时也为探讨治疗小儿脑瘫的有效综合疗法提供了新思路。

4 展望

音乐疗法作为一种无痛苦，无不良反应的新型疗法，是临床医护人员可以独立提供的治疗措施。但由于其自身理论与临床经验的不足以及国人思想意识的缓慢跟进，导致音乐疗法在我国未得到全面的发展和运用。目前仍需要更大样本观察音乐疗法对脑病患者肢体运动功能的恢复效果，在实施程序，评价方法，音乐选择方面仍需进一步探讨。

近几十年来，在欧美等发达国家，音乐疗法在脑病患者肢体功能康复中已经得到了比较系统的研究，并广泛应用于偏瘫、帕金森综合征、痴呆、脑动脉硬化等多种疾病的康复治疗中，并取得了较好疗效、社会认可度和循证医学证据。但音乐疗法应用于脑病肢体功能康复方面在我国仍处于起步阶段。而中医五行音乐疗法有着悠久的历史，其整合了人与自然、社会的相互作用及影响。近年来，中国传统音乐逐渐在肢体功能康复临床中得到应用与研究。如何借鉴国外丰富的临床经验，充分运用中医医学优势，发展具有中国特色的运动功能康复音乐疗法有待进一步研究。