品管圈活动用于静脉内心电图定位PICC尖端的效果评价

朱竹华，许敏菊，徐爱萍，张丽艳

东南大学医学院附属江阴医院肿瘤三科，江苏 江阴 214400

外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)是肿瘤科常用的置管技术，临床多采用X线摄片进行尖端定位，但该方法存在放射损伤风险。有研究［1］表明，通过静脉内心电图P波特征性变化确定PICC尖端在上腔静脉内的位置，减少导管头端异位发生率，可避免X线检查的辐射伤，节约检查费用，且术中定位及时、便捷。稳定的P波特征性变化是静脉内心电图尖端定位的关键，但易受到导管植入长度、导丝直径、导管贴壁以及个体差异等因素影响［2］，而且患者普遍存在负性心理感受［3］。品管圈(quality control circles，QCC)活动是指相同或相关工作场所的人员自发组成的品质管理小组，通过全员参与、不断改善，及时发现问题，制定系统措施，广泛应用于护理领域。研究［4］显示，QCC活动可降低PICC的并发症，提高置管成功率。本研究拟探讨QCC活动用于静脉内心电图定位PICC尖端的效果，为肿瘤护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择62例肿瘤化疗患者作为本研究目标人群，均行PICC，且采用静脉内心电图定位导管尖端，其中2016年1～6月32例患者设为对照组，2016年7～12月30例患者设为研究组。对照组中男17例，女15例；年龄32～78岁，平均(48.65±10.24)岁；体外测量导管植入长度40～54 cm，平均(47.72±4.61)cm；疾病种类：肺癌 10例，肠癌5例，胃癌4例，食管癌4例，乳腺癌4例，淋巴瘤2例，卵巢癌2例，咽喉癌1例。研究组中男16例，女14例；年龄31-80岁，平均(49.03±11.56)岁；体外测量导管植入长度38～55 cm，平均(48.33±5.04)cm；疾病种类：肺癌 12例，胃癌 6例，食管癌3例，乳腺癌4例，淋巴瘤1例，扁桃体癌1例，咽喉癌1例，胸腺癌1例，胰腺癌1例。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经东南大学医学院附属江阴医院医学伦理委员会审核通过，并与患者签署知情同意书。

1.2 纳入标准 纳入：1)自愿选择PICC者；2)心电图显示窦性心律者。

1.3 排除标准 排除：1)精神异常、认知能力低下者；2)房颤、房扑、窦性心动过速或安装心脏起搏器、心脏术后等；3)置管前心电图模糊不清者。

1.4 方法 对照组实施肿瘤科PICC的常规护理，即置管前准备、PICC操作护理、静脉内心电图定位导管尖端、正位X线片确认、置管后护理；研究组在常规护理基础上给予QCC活动，具体如下：

1.4.1 组建QCC小组 肿瘤3科7名护理人员自愿参加QCC活动，其中辅导员1名负责管理、指导工作；圈长1名负责分配任务、监督护理质量；圈员5名参与活动实施。成员年龄23～44岁，平均(33.57±7.98)岁；学历：本科 6 名，大专 1 名；职称：副主任护师1名，主管护师3名，护师3名。圈名为“曙光圈”，设置圈徽，寓意为黎明微光和清晨光芒带给肿瘤患者无限希望，用温暖双手托起生命，用细心、耐心、爱心、责任心带给患者希望的曙光。

1.4.2 主题选定 召开QCC成员会议，采用头脑风暴法，分析影响静脉内心电图定位导管尖端的原因并评价圈员能力，再根据上级政策、迫切性、重要性和圈能力，采用“3-2-1”评分法，确定本活动主题“改善静脉内心电图定位PICC尖端效果、提高无形成果”。选题理由：1)患者：减少胸部X线摄片次数，降低PICC并发症和非计划拔管率；2)护理人员：提高PICC尖端一次性到位率，提高无形成果；3)医院：提高护理满意度，增加社会效益。

1.4.3 制定活动计划 围绕主题，成员依据PDCA(Plan-Do-Check-Action)原则，确定活动步骤、时间、责任人，制成表格。即：2016年7～8月成立QCC小组，确立圈名、圈徽及主题，并行现状调研、原因分析、目标设定和对策制定；2016年9～12月活动实施、效果评价、改善、标准化、总结、成果发布等。

1.4.4 PICC导管尖端异位因素分析 查阅2016年1～6月QCC活动前32例静脉内心电图定位PICC尖端患者登记本，依据“80/20”原则，利用鱼骨图分析导管尖端异位原因和非计划拔管因素(堵管、感染、导管固定不妥等)，见图1。

图1 PICC导管尖端异位因素分析

1.4.5 目标设定 根据调查得出现状值为85%，圈能力评分为73%(3.67/5)，圈活动改善重点为79%。

目标值=现况值-(现况值×圈能力×改善重点)=85%-(85%×73%×79%)=36%

改善幅度=(现况值-目标值)/现况值×100%=(85-36)/85×100%=58%

1.4.6 对策制定 针对各因素采取相应对策。1)静脉内心电图定位。查阅循证资料，掌握静脉内心电图原理，完善静脉内心电图定位PICC尖端的标准操作流程。2)血管因素。选择适宜的上肢血管，依照贵要静脉-正中静脉-头静脉顺序优先选择，若肉眼无法看见血管，可在B超引导下穿刺置管，若血管畸形可在DSA引导下调整。3)体表测量误差。掌握上腔静脉解剖结构和体表投影，正确摆放体位，置管上肢伸展和躯体呈90°，采用“一字法”测量穿刺点至对侧胸锁关节距离。4)患者配合。摆放合适体位(上肢与躯体呈90°)，指导科学的偏头动作，即耳朵压肩或者下颌压肩，尽量贴近肩部。圈员全程做好患者的心理护理，缓解紧张、恐惧等不良情绪。

1.5 观察指标 比较有形成果(心电图波形稳定性、PICC尖端到位率、PICC非计划拔管率)，记录无形成果(自信心、责任心、积极性、团队凝聚力、沟通协调、解决问题能力、和谐度和品管手法)。心电图波形稳定性：PICC置管期间心电图的基线稳定，P波和QRS波清楚，P波振幅可读。PICC尖端到位率：导管尖端在上腔静脉的下1/3处至右心房上段为理想位置，在上腔静脉内和其与右心房的交界处为正常位置。无形成果每项计分1～5分。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析数据，计量资料以(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果 与对照组比较，研究组心电图稳定性高，PICC尖端到位率高，PICC非计划拔管率低(P＞0.05)，见表 1。

2.2 无形成果 研究组自信心、责任心、积极性、团队凝聚力、沟通协调、解决问题能力、和谐度和品管手法评分高于对照组(P＜0.05)，见表2、图2。

表1 2组有形成果比较

表2 2组无形成果比较(±s) 分

表2 2组无形成果比较(±s) 分

组别 例数 自信心 责任心 积极性 团队凝聚力 沟通协调 解决问题能力 和谐度 品管手法研究组 30 4.17±0.65 4.83±0.38 4.93±0.25 4.83±0.46 4.07±0.58 3.87±0.43 4.13±0.51 3.47±0.68对照组 32 3.81±0.64 3.72±0.58 3.13±0.79 3.06±0.72 2.97±0.78 2.78±0.61 3.09±0.64 1.59±0.76 t 2.157 8.880 11.924 11.494 6.232 8.039 7.053 10.223 P 0.035 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

图2 2组无形成果比较

3 讨论

3.1 QCC活动实施的必要性 静脉内心电图定位的原理是把PICC导丝当做探测电极，利用血液和导丝的导电性，将导丝置入上腔静脉靠近右心房处，以获取P波，其振幅和形态决定于导丝和心房的相对位置及综合向量轴距。由于心电信号在血液、导丝、连接线等媒介中传导，且易受超声探头、手机信号、无线电设备等电磁干扰［5］，为获得稳定特征性P波，护理人员不仅要掌握定位原理、操作方法、技术要点，还要熟悉心电图P波变化，以提供有效心理护理，减缓患者的负性情绪。QCC最早始于上世纪50年代，是为了解决某一问题，同一工作场所人员自发组成的小团体，运用品管圈的方法解决问题，后逐步应用到医学领域［6］。静脉内心电图定位PICC尖端是一项特殊的护理技术，实施QCC活动可发挥护理人员的集体智慧，通过头脑风暴法分析解决PICC置管、定位的系列问题，提高护理质量。

3.2 QCC活动提高有形成果 QCC活动遵循PDCA原则，运用头脑风暴法和鱼骨分析图，探讨影响心电图稳定性、尖端到位率和非计划拔管的因素，根据现状值、圈能力和改善重点确定适宜目标，并采取针对性对策，最后进行效果确认和标准化。本研究结果显示，研究组心电图稳定性和PICC尖端到位率高于对照组，而PICC非计划拔管率低于对照组，提示QCC活动提高了静脉内心电图定位的有形成果。患者的配合是提高PICC置管效果的前提，凌碧娟等［7］在肿瘤化疗患者的PICC置管中运用QCC活动，提高了患者的依从性，减少重复穿刺的痛苦。护理人员的PICC技术和心电图知识是静脉内心电图定位导管尖端的关键，黄建业等［8］采取置管前宣教、充分置管准备、“一厘米、一停顿、一观察”的置管技巧和排除干扰心电的影响因素等措施，有效提高了置管效果。本研究中研究组通过QCC活动，护理人员掌握了全面的PICC知识，为提高有形成果提供了坚实保障。有研究［9］表明，QCC可降低PICC非计划拔管率，与本研究结果一致，原因可能与提高导管维护水平和降低导管相关并发症有关。

3.3 QCC活动提高无形成果 QCC活动提高了护理人员的专业素质，通过集体力量增强了自我管理能力，使静脉内心电图定位PICC尖端流程标准化、程序化，降低了护理人员的无效劳动，减轻了心理压力，提高了护理人员的成就感、满足感。本研究结果表明研究组自信心、责任心、积极性、团队凝聚力、沟通协调、解决问题能力、和谐度和品管方法评分高于对照组，说明QCC活动提高了无形成果，与林欢等［10］研究结果相似。研究组QCC小组成员来自于志趣相投的护理人员，共同成为静脉内心电图定位PICC尖端服务的群体，大家相互探讨、共同提高，激发了圈员的积极性和参与感，调动了圈员的积极性和主观能动性，提高了团队合作能力和意识［11］。QCC活动提高了圈员的心电图诊断水平、PICC置管技巧和维护能力，圈员通过头脑风暴法积极探索，不断学习，依据PDCA流程，不断完善，提高了运用QCC解决临床护理问题的能力和护理质量。

3.4 不足与展望 圈员是QCC活动的主体，圈员结构可一定程度影响活动结果，本研究圈员均来自护理人员，若能增加本科室医生、超声科医生和心电图室医生，再与肿瘤科其他科室的QCC加强交流与沟通，可能会使研究结果更加完善。此外，低年资护士分析问题、解决问题的能力相对欠缺，科研意识不强，需要加强培训。QCC核心是“以人为本”，实质是“品管”，是流程规范、效果显著、可持续开展和完善的质量管理工具，随着护理实践的标准化和“以患者为中心”服务理念的深入开展，QCC活动必将促进护理学发展。