论重庆市居家养老中融入医养结合模式下政府的主导作用*

王 霞，洪玥铃（重庆医科大学，重庆400016）

医养结合是将医疗置于养老中的经济保障、生活照料、医疗保健、精神慰藉4个方面中更为重要的位置，目前的医养结合模式有养老机构内设医疗机构、医院内设养老机构、养老机构与医疗机构合作、社区居家养老服务中心与医疗机构整合几种类型[1]。而居家养老中融入医养结合模式，需充分发挥政府的主导作用，提供满足老年人需求的医疗和养老服务。

1 必须建立居家养老融入医养结合的模式

1.1 重庆市养老问题突出，而居家养老是主要发展方向

1.1.1 养老问题突出 截至2013年底，重庆市60岁及以上户籍老年人口624.52万，占全市总人口的18.61%，老龄化率在全国排第5位（前4位分别为上海、北京、天津、江苏）。据预测，到2020年，人口老龄化率将超过20.00%。空巢、完全失能及部分失能、贫困低收入老年人分别占重庆市老年人口总数的26.66%、19.00%、12.35%[2]。重庆市老龄人口总体呈现比例高、增速快、高龄多、社会养老负担重等特点。面对基数大、需求高的“银发浪潮”，解决好老年人在生活照料、医疗保健、经济保障、精神慰藉方面的突出问题，成为政府需解决的重要问题之一。

1.1.2 居家养老是主要发展方向

1.1.2.1 由居家养老的地位所决定 在整个养老体系中养老机构具有支撑作用，居家养老则处于基础性地位，“9073”的政策导向，即90.00%老年人通过个人、家庭和社会照料实现居家养老，7.00%老年人通过社区各组织专业化照料实现社区养老，3.00%老年人通过入住养老机构实现机构养老[3]。社会鼓励和倡导发展居家养老，也是顺应未富先老、传统养老观念下的选择。

1.1.2.2 养老机构提供的养老和医疗不能满足老年人的需求 养老机构数量、人力资源状况、服务内容尚不能满足老年人养老和医疗的需求。养老床位数按每千人口30张配置需求量为18.7万张，入住养老机构的老年人大多数依赖医护人员或养护人员的长期性照护，对医疗和护理的需求大。养护人员严重缺乏，经培训的专业养护人员更是匮乏。在服务项目方面，以日常生活照料为主，涉及医疗服务者占少数，采用养老机构与医疗机构业务协作形式作为机构养老为老年人提供医养服务者少，一般老年人生病视情况拨打“120”急救或由其家属接走，养老机构提供的养老和医疗不能满足老年人的需求。

1.1.2.3 符合经济发展水平及传统文化 在我国现阶段人口特征、未富先老的国情、老年人传统的家庭养老观念社会背景下，居家养老模式成为主流养老方式。居家养老具有低成本、高效率、利于扩大再就业等特点[4]。入住养老机构费用负担较高，除福利性质的养老机构采取无偿或低偿方式外，重庆市普通养老机构收费为1 800～2 500元，仅包含住宿与餐饮、日常照料等费用，若需全护理、半护理则费用另外支付。其次，居家养老与我国传统文化相匹配，能满足子女为父母尽孝且顺应传统文化中安土重迁的思想。居家养老符合老年人在熟悉环境下安度晚年的意愿，田奇恒[5]对重庆市1 009名空巢老人的调查结果显示，83.90%老人表示希望能在社区和家人的陪伴下度过晚年。

1.2 重庆市老龄健康问题突出，在居家养老中融入医养结合是最佳措施之一

1.2.1 老龄健康问题突出 老年人随着年龄增长身体功能衰退，患慢性病的危险因素增加，医疗需求突出。易慧莲[6]对重庆市主城区723名老年人的调查结果显示，平均2周患病率为4.15%，老年人慢性病以高血压、冠心病、糖尿病、骨关节病为主。李洮庭[7]对重庆市2 665名老年人进行了调查，结果显示，57.42%老年人患有慢性病，其中33.32%患有高血压，9.45%患有患糖尿病。老年人健康状况堪忧，健康问题突出，在养老过程中医疗需求大，依赖程度高。

1.2.2 机构型医养结合处于探索期 重庆市医养结合模式处于探索阶段，尚未形成规范化、系统化体系。重庆医科大学附属第一医院青杠老年养护中心是医疗机构增设养老机构提供医养结合服务在全国开展的典型，提供高端医疗和养老服务，由于受经济条件影响较大，普适性程度差。其次，现有二级以上医院增设老年病床能提供的养老床位总量仍有限，民营医院或公立医院转型为医养结合型医院、引入社会资本开办医养结合机构需长时间的探索和发展，以及市场培育过程。另外，养老机构内设立医疗机构难度较大，医疗机构与养老机构间的业务协作需进一步规范化并给予监管。在现有的几种医养结合模式下，推行机构型医养结合模式困难重重。

1.2.3 居家养老中融入医养结合是最佳措施之一

1.2.3.1 依托家庭和社会提供基本养老服务 以家庭为核心的照料是居家养老的基础，家庭结构的变化使家庭照料转而依靠社区、社会，但家庭仍是居家养老照料体系的核心。目前，在社会提供养老服务方面，重庆市共有各类社区养老服务中心（站）650个，现有城市社区2 617个，覆盖率达24.80%，规划在2015年社区养老服务中心（站）达到1 000个。服务内容包括餐饮、阅读、棋牌、健身、医疗保健、心理咨询等。在费用负担方面，采用低偿形式，与增加养老机构比较，节省了大笔费用，充分体现了养老服务的福利性。以家庭为核心、社会为补充为老年人提供日常生活照料。以家庭为主、社区为辅的照料体系是居家养老为老年人提供基本养老服务的重要支撑。

1.2.3.2 依靠基层卫生机构提供医疗服务 重庆市开展了以老年人为重点人群的公共卫生服务，服务内容包括家庭医生签约、双向转诊、慢性病随访、健康讲座、康复训练、老年人义诊、免费体检、为行动不便的老年人提供上门服务、宣传日常护理知识等。另外，随着基层卫生服务机构建设的推进，针对完全失能、部分失能老年人，有能力的社区建立托老病床，重点解决需长期照护的老年人的问题，如重庆市沙坪坝区小龙坎社区卫生服务中心有25名辖区范围内需长期照护的老年人入住，离家近、在熟悉的环境中安度晚年，形成家人和社区协同照料的模式。依托现有的基层卫生资源，在居家养老中提供基础性、普适性的医疗服务支撑作用，充分利用基层卫生资源优势，发挥医养结合在居家养老中的作用，医养结合进社区是医养结合发展的主要方向及趋势。

2 建立居家养老融入医养结合模式必须发挥政府主导作用

2.1 居家养老融入医养结合由社区机构参与，主要提供准公共产品性质的服务，必须政府主导 居家养老融入医养结合服务的提供机构主要是社区卫生机构、社区养老机构等，就其提供服务的性质而言，是具有一定福利性的公益性事业，关系到每一名老年人切实的医疗和养老需求，是具有一定竞争性和非排他性的准公共产品。社区卫生机构、社区养老服务中心参与提供的医养服务，老年群体需求量大，具有明显的正外部效益[8]。其他居家养老融入医养结合服务的提供主体可以是社会办医机构、第三方医疗机构等其他能提供医疗和养老服务的组织、团体和个人，但市场提供基本医疗和养老服务具有趋利性，一旦无利可图，市场提供的养老服务也会随之消失，出现市场失灵，无法达到医疗和养老资源的优化配置，那么，政府为主导提供的医养结合服务成为必然的选择，政府必须提供具有公共产品和准公共性质的医疗卫生、养老服务。

2.2 居家养老融入医养结合有利于维护老年人基本健康权、生命权和养老权，政府应当主导 政府为主导提供医养结合服务是保障老年人基本健康权、生命权和养老权的需要，老年人依法享有保持自身身体功能正常和维护健康利益的权利，拥有生命最基本的活动能力，达到身体和心理的适应状态；年老时，有权要求家庭和子女提供赡养和扶助，以及要求国家和社会提供其基本的社会养老保障的权利，从中获得最基本的生活保障。政府有责任、有义务从法律、政策及道德层面维护老年人的权益，提供保障其健康基本需求范围内的医疗和养老的公共服务，促进健康老龄化、积极老龄化。

2.3 居家养老融入医养结合有利于树立良好的社会风气和社会稳定，政府应当倡导 中国自古以来就有“养儿防老”的观念，中国传统孝文化注重子女对父母的赡养，家庭对老年人照顾的义务是传统孝文化的体现。居家养老融入医养结合依靠家庭为核心提供日常生活照顾，老年人能在熟悉的环境中得到照护，同时，解决了在养老过程中的基本护理、健康指导、健康检查等基本医疗照护需求，是符合老年人养老需求、符合子女尽孝心的传统观念。另一方面，依靠社区、志愿者团体等其他主体协同照护老年人，有利于树立良好的社会敬老、爱老的风气，也有利于社会的稳定，政府应当倡导居家养老融入医养结合模式。

3 政府的主导作用主要体现在以下几个方面

3.1 在提供对象和内容方面的主导作用 由于居家养老融入医养结合主要是准公共产品，参与机构主要是政府举办的机构，且部分成本由政府购买，因此，提供对象和内容必须根据政府政治、经济的需求和可能来确定，必须以政府为主导。重庆市居家养老融入医疗服务的提供，首先是部分区域率先开展为失能需长期护理的老年人建立家庭病床，其次是为高龄、慢性病、半失能老年人提供健康监测、健康管理、慢性病随访等，再次是为生活能自理的老年人提供健康咨询、健康宣讲、健康体检等预防性质的服务，针对对象不同分层次提供，以增加有限卫生资源的利用率。

3.2 在提供形式方面的主导作用 重庆市养老的提供方式有以下4种：公办公营、公办民营、民办民营、购买服务等，居家养老采取以公办公营、公办民营的方式为主，政府购买作为补充。政府主导的实质是防止市场失灵，政府的主导作用也并不意味着政府是提供服务的唯一主体，政府主导目标的实现是多主体、多形式共同作用的过程[9]。目前，重庆市在养老服务的提供方面引入了市场竞争机制，采取发放居家养老服务券的形式、托管给第三方经营的形式、政府将养老服务的生产及经营过程让渡给企业或非营利组织等，以提升养老服务的效率和质量，政府向如恩老年产业集团、渝中区爱民养老服务中心、大田小家家政公司等一些养老服务专业机构购买了服务。在养老服务的引导和发展方面政府居于主导地位，政府不再是运动员而是规则的制定者，也是服务型政府职能的转换体现。

3.3 在保障措施方面的主导作用 在稳定和增长财政投入的同时，从高龄津贴、稳定养老资金等方面为需方提供经济保障，为养老基本筹资来源筑起屏障。在基础设施建设方面，重庆市将社区养老服务设施建设纳入了重点民生工程，新建的社区养老中心将成为社区居家养老的重要场所，以及社区无障碍设施的建设、娱乐健身场所的完善等为居家养老提供了基本条件；在医疗方面，提供了以老年人为重点人群的公共卫生服务，免费健康体检、慢性病管理等多项服务。在财政投入、基础设施建设、医疗服务等保障居家养老融入医养结合的推进方面政府始终处于主导地位。

4 以政府为主导居家养老融入医养结合服务需解决的几个问题

4.1 方向定位的问题 目前，医养结合的探索主要集中在养老机构领域，养老机构办医院、医院办养老院、有条件的医院转型为医养结合医院、养老机构与医院的协作是目前医养结合探索得最多的方向，适用范围是有机构养老需求、具有支付能力的老年群体，对大多数选择居家养老的老年群体则不适用，并不是否认在机构养老中发展医养结合。养老机构主要解决完全失能、部分失能、高端养老需求问题，居家养老推进医养结合则解决普惠性养老和医疗的问题，在方向上，医养结合进社区应当是发展的主流，居家养老推进医养结合是适合大多数老年人的基础性养老和医养结合的方式。

4.2 协调各方利益关系的问题

4.2.1 部门协作的问题 医疗和养老分属卫生、民政部门，责权的划分没有明确的界定，易出现多头管理、无人管理的局面。其次是组织、规划、施行需整合各个部门的力量，如社会资本办养老院享有水电优惠，但由于涉及多部门利益，以及各区县经济状况不同导致执行程度各不相同，政策落实难度大。如何将医养结合贯彻落实，是一个多部门协作的过程。

4.2.2 提供主体之间的协调者的问题 在养老服务的提供方面，家庭、市场、政府是养老服务的主要提供者，在家庭养老功能弱化和市场提供缺乏的情况下，政府成为家庭养老功能弱化的补位者、市场化养老服务平台的构建者，以及社会养老资源整合中的目标引领者。形成政府主导、社会参与、家庭依托提供养老服务的供给机制，与福利多元化主义强调的政府并非福利供给的唯一主体，引入营利部门、非营利部门和家庭、社区共同参与相吻合。多中心提供养老服务，最大限度地调动民众的积极参与，从而能更好地提供公共服务及更好地管理社会公共事务，使公共利益实现最优化和最大化。在医疗服务的提供方面，养老融入医疗的提供方可以是社区医疗机构、各级公立医院和民营医院，然而居家养老提供普适性的养老服务，其医疗的提供者应当是由具有公共服务性质的社区医疗机构为主体，同时，政府引导、规范市场提供超出基本医疗和养老范围内的服务。在医疗服务提供的过程中社区服务中心（站）是提供的主体，家庭成员、志愿者等是协助并促进提供服务的客体。

4.3 人力、财力、物力保障的问题 人力、财力、物力是居家养老推进医养结合模式的重要保障：（1）政府财政投入是推动居家养老融入医养结合发展的主要动力，除增强各级财政投入外，重视各项老年人补贴区域间的公平性和资金的使用效率，如高龄补贴、长寿补贴、营养生活补贴等，根据重庆市各区县财政情况不同、老年人高龄段不同发放的金额有所差别（30～500元），是否发放的金额均切实有效尚值得探讨，对条件差的老年人补贴不够，对条件好的老年人不起作用，如何将现有投入到养老中的财力发挥其最大作用尚需探索新思路。（2）人力资源的缺乏是居家养老中提供医疗服务的难点，原本就缺乏人力、物力的社区卫生服务中心（站）需提供辖区范围内老年人的医疗服务，在保证人员的稳定性的同时应增加养护人员数量，政府应当划拨专项资金作为医护、养护人员提供服务的补偿。（3）继续推进社区养老中心建设、无障碍设施、社区娱乐健身场所、老年大学等基础性养老设施建设，继续加强以老年人为重点人群的公共卫生服务。

参考文献

[1]黄佳豪.关于“医养融合”养老模式的几点思考[J].国际社会科学杂志（中文版），2014（1）：97⁃105.

[2]重庆市老龄办.2013年老年人口信息和老龄事业发展状况报告[EB/OL].（2014⁃07⁃01）[2017⁃09⁃23].http：//www.cncaprc.gov.cn/contents/37/21126.html.

[3]上海市民政局.上海市老龄事业发展“十一五”规划[EB/OL]（2009⁃05⁃21）[2017⁃10⁃25].http：//js.shmzj.gov.cn/gb/mzzbq/xxgk/zxgkxx/userobject1ai350.html.

[4]李学斌.我国社区养老服务研究综述[J].宁夏社会科学，2008（1）：42⁃46.

[5]田奇恒.经济欠发达地区农村“空巢老人”养老意愿与服务体系研究——以重庆农村为例[J].安徽农业科学，2011，39（36）：22713⁃22715.

[6]易慧莲.重庆市主城区老年人口社区卫生服务需求与利用研究[D].重庆：重庆医科大学，2010.

[7]李洮庭.重庆市老年人生存质量现状及影响因素研究[D].重庆：重庆医科大学，2014.

[8]吴曼.论强化政府在城市社区卫生服务中的责任[D].保定：河北大学，2009.

[9]赵云.医疗卫生领域政府主导的本质内涵与实现路径[J].中国卫生经济，2010，29（8）：23⁃25.