分级诊疗模式下医疗风险的防范△

康 丽，仇永贵

（南通大学附属医院门诊部，江苏 南通 226001）

为贯彻落实《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，我国许多省市均在推进分级诊疗制度建设，如上海市和江苏省通过建立全科医生制度和医疗联合体的形式优化医疗资源配置；青海省、浙江省和四川省等地通过医保支付等手段引导患者，实现分级诊疗、双向转诊［1］。在推进分级诊疗制度建设的过程中，基层医疗机构和大医院的医疗风险加大，为减少医疗风险的发生，我院采取一系列措施来防范医疗风险，确保医疗机构及医务人员参与分级诊疗的积极性不受影响。

1 医疗风险的定义

医疗风险是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事件。医疗风险应包括医疗事故、医疗纠纷、医疗差错、医疗意外、并发症、药物不良反应、医院风险、医疗质量等。随着人民群众生活水平的提高，人们的防病治病意识和法律意识的不断增强，对医疗机构的技术水平、人员素质能力和设备条件等要求和对诊疗的期望在不断提高。而医疗服务行业是一种高技术、高难度、高风险的行业，其服务对象的特殊性决定了医疗机构及其医务人员医疗风险的存在［2］。

2 我国目前的分级诊疗模式

我国的分级诊疗模式是指将疾病按轻、重、缓、急及难易程度进行分级，由不同级别的医疗机构承担不同等级疾病的治疗，分工明确，合理就医［3］。实施分级诊疗的目标在于实现医疗资源的合理配置，构建一个连续性、协同性的医疗卫生服务体系，在医疗保障机制分级引导下，通过社区首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、防治结合制度，合理分流患者，使患者在合理的医疗层级及医疗卫生机构寻求合理的医疗卫生服务需求。

3 我国分级诊疗模式下医疗风险的现状

3.1 基层医疗机构的医疗风险加大

基层首诊是对患者就医路径的科学管理和合理引导，是实现分级诊疗合理布局的关键所在［4］。有数据显示，中国基层医疗机构约有50%的医生教育程度在本科以下，医务人员专业技术水平低和基础知识薄弱，外出继续进修学习机会少，缺乏丰富临床经验；对疑难危重疾病认识不到位，对部分疾病的诊断、鉴别及治疗缺乏足够的认识，对病情的严重性估计不足，导致诊断不清、治疗不及时、操作不熟练和延误治疗时机等［5］。因此分级诊疗的实际操作中，基层医疗机构的医生对于患者是否应转到上级医院就医，不能准确判断，心存犹豫，可能导致重病轻看，延误病情，加大了医疗风险。

3.2 大医院的医疗风险加大

分级诊疗模式下，大医院承担着急危重症和疑难杂疾病的诊治工作，由于急危重症和疑难杂疾病本身存在治愈难、风险高、愈后差的特点，再加上患方对大医院的心理预期偏高，容易造成患方对医生和医院的误解，导致医疗纠纷的发生［6］。另外，实施双向转诊时，大医院将病情相对稳定的患者转到基层医疗机构，转诊后的医疗质量和医疗安全不能得到保障，一旦患者病情反复出现医疗意外或不良后果，患者和家属会追究上级医院的医疗责任，因此增加了大医院的医疗风险。

4 分级诊疗模式下医疗风险的防范

我院作为三级甲等综合性医院，苏中地区的医疗保健中心，在实施分级诊疗过程中，为减少医疗风险的发生，采取一系列措施来推进分级诊疗制度的建设。

4.1 组建医疗联合体，提升基层医疗卫生服务能力

医联体是推进医疗资源纵向整合，构建科学合理的医疗服务体系的有效形式，建设区域医联体，有利于双向转诊制度的落实与实施，推进分级诊疗。为提升基层医疗卫生服务能力，我院已与三个单位组建医疗联合体，以医疗管理、技术协作为纽带，按照“高起点规划、专业化设计、一步到位”的原则，多方面加强合作，有效促进医疗卫生资源的共享，推动医疗资源纵向流动，实现分级诊疗、双向转诊，进一步优化医疗资源结构，解决当地居民看病难、看病贵问题。

4.2 开展专病门诊，明确疾病诊断

分级诊疗模式推行后，一些常见病、多发病的患者将分流到基层医疗机构，大医院主要提供急危重症和疑难杂疾病的诊治服务。因此，大医院的门诊工作发生变化，包括门诊量、门诊病种、门诊需求等，医院应在适应中不断调整和应对［7］。为了改善就医服务模式，满足患者门诊需求，我院根据各个科室医生的专业特长及患者的就诊特点，针对疑难病、常见病等设立不同病种的专病门诊，使疾病的诊治更加细致化，减少误诊漏诊，有针对性的提高医疗质量，减少医疗纠纷。目前，我院现已开展217种专病门诊。开展专病门诊是改善医院医疗服务的重要方向，专病门诊的质量代表着各专业学科发展水平，是大型医院门诊的坚实基础，是分级诊疗模式下大型医院门诊发展的趋势。

4.3 开展对口支援，加强基层医疗机构服务能力建设

为加强基层医疗机构服务能力建设，加快构建分级诊疗制度，我院根据江苏省卫计委《关于进一步加强城乡医疗卫生机构对口支援工作的实施意见》，制定了基层医疗卫生机构的对口支援工作安排表。支援医生承担医疗服务和技术指导，切实帮助基层医疗卫生机构解决工作中的实际困难和问题，加强基层医疗卫生机构以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，不断提升基层医疗卫生机构医疗技术水平和管理水平，减少医疗风险的发生，增强患者对基层医疗机构的信任，努力为当地百姓服务，基本实现首诊在基层。

4.4 设定医疗风险基金，降低医务人员的执业风险

我院从2007年起设立医疗风险基金，并将其纳入年终分配。医疗风险基金由医疗风险基础基金、医疗工作实绩基金、医疗纠纷风险基金三部分组成。设定医疗风险基金，可以提高医务人员开展新技术、新项目的积极性，合理降低医务人员正常的执业风险，进一步提高医疗质量，改善服务态度，防范医疗纠纷，确保医疗安全。

4.5 提高医疗技术水平，提升医疗风险的防控能力

分级诊疗模式下，我院承担急危重症和疑难杂疾病的诊治工作，对医务人员的医疗技术水平有很高的要求，定期组织医务人员进行业务技能比武、聘请院外知名专家教授讲座等多种形式的业务教育，鼓励医护人员外出学习、参加培训，加强本院医护人员与外界的沟通交流，引进新技术、新项目，不断提升医护人员的专业水平，使医护人员自身具有防范风险的能力。

4.6 多种途径进行医疗安全教育，增强风险防范意识

为加强医务人员的医疗风险意识和法律意识，我院定期举办医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章等方面的培训，如《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历书写规范》、《执业医师法》、《江苏省医疗纠纷预防与处理条例》等；对医务人员进行医疗法律的知识考试；组织医务人员旁听医疗纠纷案件的庭审；安排刚工作的医务人员到医患纠纷处置中心进行了详细的解读和学习，增强医务人员的风险意识，避免医疗风险的发生。

4.7 端正医务人员的医德医风，提高患者的满意度

许多医疗纠纷是由于患者家属对医院或者医生个人的服务不满意而引起。由于新闻媒介未客观公正报道医疗纠纷及“医闹”事件，舆论导向往往偏向作为弱势一方的患者，影响医务人员的形象。因此，医务人员需要端正医德医风，树立良好的形象，本着以患者为中心的理念治病救人。医院建立院职业道德建设领导小组和行风部门，对医务人员进行医德医风教育，提高医务人员的职业道德水平，增强宗旨意识和服务意识，提高医疗服务水平和质量，提高患者及其家属对义务人员的信任和满意度。

4.8 建立医疗风险信息管理制度，预防医疗风险发生

根据原国家卫生部颁布的《医疗质量安全事件报告暂行规定》，我院推出医疗质量安全事件信息报告系统，以制度化确定医疗质量安全事件的上报责任人，将医疗质量安全事件分级上报，由医务处将全院各职能科室所处置的医疗投诉、医疗不良事件等信息汇总。引入医疗质量安全事件上报系统作为管理工具，建立医疗风险监控及预警数据库，对患者安全管理及医疗风险预防有着十分重要的意义［8］。

医疗风险客观存在，需引起行政部门、医疗机构及其医务人员等多方的重视，要不断探索新的思路、新的方法，采取科学的措施有效防范医疗风险，最大限度地减少医疗风险的发生，才能保障医务人员及医疗机构参与分级诊疗的积极性不受影响，从而推进分级诊疗制度的建设和发展。

［参考文献］

［1］ 魏登军，黎 夏.国外分级诊疗体系及其对我国的启示［J］.中国初级卫生保健，2016，30（2）：8-10.

［2］ 潘鑫辉.对医疗风险分析及其管理实践探讨［J］.中国医疗管理科学，2015，5（2）：51-54.

［3］ 崔华欠，方国瑜，杨 阳，等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查［J］.中国全科医学，2014，12（34）：4123-4124.

［4］ 崔华欠，方国瑜，杨 阳，等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查［J］.中国全科医学，2014，12（34）：4123-4124.

［5］ 刘 刚，徐秋培，夏少岭，等.基层医疗卫生机构医疗纠纷的现状分析与建议［J］.中国初级卫生保健，2015，29（7）：26-27.

［6］ 高 琴.刍议分级诊疗模式下大型城市公立医院的未来［J］.中国卫生产业，2016，31（20）：20-21.

［7］ 胡 豫，孙 晖，熊占路，等.分级诊疗模式下大型公立医院应对策略分析［J］.中华医院管理杂志，2015，31（4）：250-252.

［8］ 徐 朗，仇永贵，王小荣.医疗质量安全事件上报实践［J］.解放军医院管理杂志，2015，22（11）：1044-1045.