连云港市东方医院“院府共建”紧密型医联体的创新与实践

李 尤，王 波，陈来荣

（1连云港市东方医院院办；2院长室；3影像科，江苏 连云港 222042）

发展区域性医疗联合体是江苏省综合医改方案中明确的任务，是推动医疗服务工作重心下移、优质医疗资源下沉，提升基层医疗卫生服务能力，加快推进分级诊疗制度，缓解群众看病就医问题的重要举措。我院率先在连云港市开展纵向紧密型医联体建设，于2016年初牵头组建了连云港市东部城区医疗联合体，经过一年多的探索实践，通过把三级综合医院的优质医疗资源和基层医疗相结合，成功推动了医疗卫生资源下沉，扩大了医疗服务半径，为进一步探索纵向紧密型医联体建设、推进分级诊疗制度建设与家庭医生签约服务奠定了基础。

1 创新医联体体制机制

我院地处江苏省连云港市东部城区连云区，是东部城区唯一的公立医院和三级综合医院。作为区域医疗中心，2016年3月，我院牵头组建连云港市东部城区医疗联合体（以下简称医联体）。该医联体突破以往的松散型组织架构［1］，采用与连云区政府“院府共建、紧密合作”的模式［2］，联合连云区卫计局及其所属8家社区卫生服务中心协议共建医联体（其中4家作为医联体紧密型门诊部），实现对连云区基层医疗机构的全覆盖。医联体设立理事会，为决策机构，同时设立监事会和管理办公室，实行执行和监督相分离。理事会、监事会和管理办公室由我院与连云区政府各派人员组成，定期召开理事会议或联席会议，协调解决医联体建设过程中存在的问题。

在紧密型门诊部，实行同质化管理，通过派驻我院副高职称以上的医生、护士长到门诊部担任执行主任和护理总长，经由他们强化对基层的管理和技术支持，加强医疗、护理、院感、礼仪等多方面的培训，提高救治和服务水平；在其余4家社区卫生服务中心，由我院推广适宜技术，推进技术资源协作与共享。同时，通过强化我院与医联体成员单位之间对口支援、业务协作、资源共享机制，做到技术支援与培养带教、新技术开展与专科建设、理念机制管理与远程信息化相结合，以医联体为载体，带动基层医疗服务能力的提升，让社区群众在家门口就能看上病、看好病。

2 创新日常运行机制

2.1 专家进驻，提升能力

围绕基层需求较大和转出率较高的病种，我院统筹安排心血管内科、内分泌科、神经内科、中医科等专家每周到门诊部坐诊和开展业务指导，提高专科治疗水平，帮扶重点学科建设。此外，我院专家团队经常到社区开展义诊、学科讲座、技能培训等，先后开展了心肺复苏、重症高血压、酮症酸中毒、慢性病管理、儿童输液、院感知识、病历书写、合理用药等多种常用知识和技能培训；我院还为社区医务人员开通了来院学习进修的“绿色通道”，这些措施对提高社区医务人员的业务能力起到了明显的促进作用。医联体运行一年多来，我院专家队伍到4个门诊部坐诊近600人次，开展各类培训66次，为社区群众义诊30余次，获得社区医生、居民的欢迎和好评。

2.2 畅通渠道，促进转诊

医联体的建立，不仅优化了服务内容，还畅通了我院与基层医疗机构之间双向转诊的渠道，简化了转诊流程。我院为社区上转病人预留了专家号源和床位，确保转诊患者优先获得专科门诊、专家门诊服务，优先检查，优先住院；对诊断明确、病情稳定的慢性病及恢复期（康复期）患者，及时下转到社区卫生服务中心治疗、康复。一年多来，数百位患者通过医联体顺畅实现在我院与社区间的双向转诊。

2.3 组建团队，完善签约

东部城区医联体在建设过程中，始终注重与家庭医生签约服务工作的相结合，通过把医联体内优质资源纳入家庭医生签约服务范围，推动我院专科医师与社区现有家庭医生共同组成健康管理团队，打造签约居民、社区门诊部和我院“1+1+1”组合签约模式，提高签约服务的吸引力，借由医联体带动家庭医生签约服务的真正落地。紧密型门诊部还相继建立了“家庭病房”巡诊制度，家庭医生团队不收取劳务费用，上门为长期卧床的病人诊治、复查。

3 创新健康管理机制

东部城区医联体建立后，全面提升了社区群众的健康管理水平。在医联体成立之前，社区卫生服务中心虽然也承担“慢性病管理”、“健康体检”等职责，但由于技术水平、人员和设备所限等原因，较难持续、深入开展下去。医联体成立后，执行主任、护理总长在充分利用原社区卫生服务中心人员、硬件设备的基础上，结合三级综合医院的医疗、设备资源，推行每年一次的社区群众“全面健康体检”，并邀请我院专家根据体检报告情况对门诊部医生进行业务指导，把慢性病治疗方案、用药调整、随访管理、健康教育等切实开展好；居民带着体检报告单就能在家门口享受到我院专家的诊治和健康生活指导，做到“治未病”、“早发现早治疗”；每日到门诊部坐诊的我院专家随社区医生走访“家庭病房”患者，及时发现、转诊病情疑难复杂的重急病人；在我院治疗后处于恢复期的患者也能及时下转到社区门诊部进一步康复治疗。由此，探索出“慢病管理—健康体检—家庭医生—双向转诊”一体化工作模式，大大提升了医疗质量和服务水平，提高了居民健康档案的建档质量和利用水平。今后，社区门诊部还将结合我院优质资源和群众需要，进一步扩大健康服务范围，将孕产妇管理、儿童健康管理、健康大数据收集等健康管理工作纳入其中。

4 思考

4.1 进一步突破体制障碍

医联体内不同层级的医疗机构发展水平差异很大，且存在不同的利益诉求，造成医联体内部存在管理体制的问题。医疗、管理、服务、人才、经济等多方面的差距，加上不同医疗机构间在业务整合、信息标准、文化理念等方面的冲突，很大程度上影响了医联体的运转和作用的发挥。以东部城区医联体为例，由于隶属于不同的行政管理体制，我院和基层医疗机构更多的是管理、技术协作关系。我院以有效提高基层的医疗水平和服务能力为主要责任和主要工作，并通过在基层派驻执行主任、护理总长的办法，在提高基层业务能力的同时，提高其管理能力。但在基层层面，相当多的公共卫生工作、政策型工作成为日常的主要工作内容，牵扯了较多的人力和精力，导致我院执行主任、护理总长的很多医疗、管理类工作无法得到有效推动和执行，深入的工作和改革的措施更是无从下手，部分基层医务人员对我院开展的业务、管理规范化培训甚至带有抵触情绪。医联体管理办公室虽制定了绩效管理考核办法，但实施情况并不理想，绩效管理的初衷未能实现。

参考国内大部分医联体的运作经验［3］，对于医联体而言，尤其是内部各医疗机构还分属不同的行政管理体制、有独立自主地位的医联体，必须进一步突破现行体制障碍，成为真正的“命运共同体”，拥有共同的发展目标和利益共享、责任共担机制，否则难以实现医联体资源的有效整合、业务水平的整体提升，更无从实现一体化、同质化发展。无法建立有效的医联体治理机制，医联体的运行只能停留在既有体制空间内的有限腾挪。

4.2 进一步打破政策掣肘

目前本地现行医保政策不仅不能给医联体提供太多便利，医保机制及政策障碍反而给一些患者就诊带来了很大的不便，表现在基层医疗机构医保药品目录不全，缺少慢病用药甚至常用药，导致许多患者不愿在基层就诊［4］。此外，在现行政策下，还未能实现医联体内统一药品采购，一体化进程屡遭阻滞，医保的政策杠杆作用未能得到发挥。

正如北京大学首钢医院院长陈仲强指出的：“由于不同级别医院、不同所属医院的利益不同，仅靠医院自己探索很难实现真正的联合。只有在政府主导下，通过运行模式、管理机制、人事制度、干部（院长）任命及财政拨付等一系列相关改革，打破利益藩篱，在更高层面上整合形成有机联系的医疗服务、学科建设、人才培养及机构发展的利益共同体。没有机制上的实质性改革做保障，医联体很难持续发挥作用。”医联体得以深入、有效运行下去的一大基础便是突破现行政策的掣肘，否则只能是原地踏步。而对于这些分散于编制、财政、发改、人事、医保等部门的职能，需要政府主导下，由政府和卫生主管部门协调相关部门解决，为改革的深化提供政策支持。

4.3 构建统一的信息化平台

依托市级区域卫生信息平台、远程会诊平台和双向转诊系统，我院积极推动医联体信息化建设，实现了区域影像、检验、心电等系统对接，在社区门诊部运行了双向转诊系统和远程医疗系统，在医联体内建立了医务人员技术交流微信群、QQ群，现已开展上百次远程影像诊断，百姓的就医成本降低，就医更加便捷。美中不足的是，医联体成员单位间的信息平台尚未统一，患者上下转诊时，就诊信息和记录无法共享，健康档案亦不能得到有效利用，影响了分级诊疗的推行，也影响了居民健康卡的使用和健康大数据的收集。

只有全面实现医联体成员单位信息系统的互联互通，才能充分发挥信息化对医联体一体化管理的支撑作用［5］，扩大双向转诊系统的应用范围，实现不同平台的数据共享；同时提高居民健康卡的应用水平，并以医联体为载体，促进居民电子健康档案实现从数量向质量、从简单记录向动态利用过渡，不断提高建档质量和使用效率，形成居民电子健康档案动态更新、连续服务、有效利用的良好效果。

［参考文献］

［1］ 肖俊辉，陈 琴，安 然，等.从新医改政策效果论医联体模式选择［J］.西安电子科技大学学报（社会科学版），2016，26（4）：22-29.

［2］ 印正国，许光旭，俞学洋，等.借助“院府合作”平台尝试建设栖霞区康复分级诊疗模式［J］.江苏卫生事业管理，2017，28（3）：15-16.

［3］ 姜立文，宋述铭，郭伟龙.我国区域纵向医联体模式及发展现状［J］.医学与社会，2014，27（5）：35-38.

［4］ 李 茜，李凤如，史培娜，等.我院参与构建医联体的实践与思考［J］.中华医院管理，2015，31（9）：658-660.

［5］ 张国霞，刘延民.信息化助力基层医联体分级诊疗建设［J］.江苏卫生事业管理，2017，28（4）：80-82.