盐城市大丰区家庭医生开展签约服务 实现多方共赢

陈 俊，沈 杨

（1盐城市大丰人民医院院办；2盐城市大丰区卫生计生局，江苏 盐城 224100）

大丰区于2013年6月开始在农村地区推行乡村家庭医生签约服务工作，经过几年的不断探索完善，取得了显著的成效。

1 主要做法

1.1 根据需求，确定服务内容

大丰区把基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康需求服务有机结合起来，综合制定了家庭服务包，其主要内容：一是将个体服务和家庭服务相结合，以家庭为单位签约服务，家庭主要成员的疾病和其他公共卫生服务的项目进行有机结合；二是将面对面指导和健康咨询等难以估算价值的服务项目，与明码标价的检查项目整合起来，以更好地服务群众；三是将病情监控和并发症监测相结合，定制个性化健康管理方案，实施全过程综合健康管理服务。从而满足了老百姓对健康的多样化需求，让家庭医生制度真正走进每家每户；同时乡村医生的劳动价值在签约服务的过程中得到补偿，双方的需求得到满足，权利和义务得到保障。

1.2 结合实际，制定签约方案

在选择签约服务项目时，根据“梯度分明、种类合理、特色明显、内容丰富，适应不同人群”的原则将项目整合打包，形成一个个梯度结构、种类合理、适应不同人群的服务包［1］，分为基础包、个性包两大类，方便老百姓选择。基础包包含基本医疗、基本公卫的内容，人人都可以享受。个性包中服务项目将非国家购买服务项目分为初级包、中级包和高级包，并根据基层疾病谱的特点及家庭成员对健康的需求，又细分为若干型，如慢阻肺包、高血压包、糖尿病包、妇女儿童包、残疾人包、慢性肿瘤包、居家养老包等。服务包实行家庭服务与个体服务相结合（体现全科理念）、劳务服务与检查项目相结合（体现劳务价值）、病情监测与并发症监测项目相结合（体现健康管理）理念［2］，由服务对象按“知情、自愿、自费”的原则自行选择，让老百姓在接受基本医疗、基本公卫的基础上根据自身需要选择更高层次的个性包。

1.3 多措并举，签订服务协议

作为服务主体的村卫生室服务水平参差不齐，有些服务项目村卫生室还不能开展，比如心电图检查、糖化血红蛋白检测、眼底照相等。根据这样的现状，大丰区卫生计生局采取了以下措施：一是有计划的安排所有村医到区人民医院进行3～6个月的全科医生转岗培训；二是统一配备基础检查设备；三是建立以乡镇卫生院核心健康管理团队来支撑；四是与区医院建立远程会诊系统，保证有难题随时询问专家，实行“三师”（村卫生室医师、乡镇医院医师、区医院专科医师）共管。这样，村医务室的服务能力提升了，老百姓服务有了保障。在宣传签约服务的时候，十户里有五、六户签约的，也有三、四户签约的，这就说明群众是有健康需求的，关键是要看我们怎么去挖掘。群众不接受？算算健康帐、经济帐，群众的健康观在改变，花钱买健康的越来越多。为让老百姓自愿签约，大丰区采取了试点先行，循序渐进的办法。在2013年起步阶段，遴选了基础条件好的29个村进行试点，2014年增加到72个村，2016年在总结方案的基础上，推广到全区78%的村卫生室，2017年，实行全覆盖。初期实行“四不”策略，即“不下硬指标、不定时间表、不单独考核、结果只奖不罚”。签约方式实行上门与诊室相结合，以村医上门动员为主。第二周期始，原签约村民主动续约占80%左右，上门宣传签约占20%。上门宣传主要针对高血压、糖尿病等慢性病人有个性化服务需求的对象重点宣传。为确保服务质量，对村医个性化签约服务的数量进行控制，防止数量过多无法完成，导致服务质量下降，影响群众利益；同时规定乡镇卫生院定期检查签约服务手册、入签约户巡查服务质量等进行质控。经过4年的实践，大丰区形成了“自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；家庭签约和个体签约相结合；基础服务与个性化服务相结合；村医服务与团队服务相结合；区域划分与有序竞争相结合的诊疗服务”模式［2］。

1.4 有诺必践，规范履约服务

签约后，发给老百姓一个小册子，家庭医生在履约时就要将服务内容记录到小册子上去，便于老百姓对照协议了解履约情况完成。同时由卫生院组建健康管理团队，开展巡回医疗、实施健康管理、规范村卫生室服务。对照小册子服务内容，逐项落实到位，规范内容记录，便于追溯印证。

1.5 不断完善，建立长效机制

一个好的方案要可持续发展下去，就必须建立健全保障机制。通过4年实践，大丰区建立了六个长效机制。一是开展区镇村远程会诊，提高村医的声誉；二是常态化多层次培训，提高村医的素质；三是增加服务项目，提升村医的服务能力；四是落实支持政策，采取提高村级新农合资金付费限额，提高慢性病患者补偿水平，支持村卫生室远程会诊等政策，引导基层就诊；五是通过提高村医综合待遇，增设特岗津贴，奖励提升学历，解决村卫生室运行经费，构建三险一金的保障制度，加强村医队伍建设；六是发展智慧卫生，提高管理水平。按照《江苏省区域健康信息平台功能规范》和《应用分级评价标准》，建立以健康档案为核心的区域健康信息平台，开发手机APP公卫随访程序，方便村医随访录入和查看，提高了工作效率，减轻了工作量。

2 实施效果

2.1 签约服务优质、便捷、经济、能解决健康问题，群众满意

签约率逐年提高，第一周期12 889户，签约率13.3%；第二周期签约23 421户，签约率16.8%；第三周期34 510户，签约率24.1%；第四周期已经达4万户，还在签约中。除少数随子女进城、改参加医保、去世等未续约原因外，续约率达91.4%。我们本着“知情”和“自愿”的原则，通过对已签约的成员提供优质服务，以此吸引和带动其他人到签约服务中来［3］。签约后医生不限次上门服务，看病方便了，费用更节省了。

2.2 收入增加、职业信心增强，村医满意

医生通过改善服务羸得群众信任，收入明显提高。2013年—2016年村医平均工资分别32 073元、44 163元、48 612元和53 218元，分别是同年农民可支配收入的2.11倍、2.69倍、2.71倍和2.75倍。

2.3 医改落地、赢得民心，政府满意

通过签约服务，村卫生室服务能力在增强，群众在基层就诊的比例明显的提高，区、乡两级医疗机构门诊流向呈下降趋势［4］，为分级诊疗等医改重点任务的落实打下了坚实的基础。慢性病病人、恶性肿瘤、高血压、糖尿病病人摒弃不良生活习惯，血压血糖控制率显著提高，戒烟限酒人数增加，健康指标明显改善。

3 体 会

3.1 领导重视是基础，政策到位是保障

区政府把村卫生室建设列为民生工程，按照标准化村卫生室进行建设，分批采购全科诊断仪、远程会诊摄像头、雾化吸入器、带烘干洗衣机等设备，彻底改变了村卫生室“老三件”的落后面貌。建设区卫计局网络平台，实现了村卫生室、乡镇卫生院和区人民医院三级远程视频会诊网络，切实解决签约服务过程中疑问、困惑，对基层不能解决的复杂疑难病例，通过网络平台的专门绿色通道直接转诊区级人民医院。为让签约服务惠及更多的村民，大丰区政府通过改革新农合支付方式、对慢病和重点疾病进行补偿、对签约服务的群众进行扶持等政策减轻群众的负担。比如减少诊疗费的自费比例、报销一半远程会诊费用。出台政策提高乡村医生待遇，在提高基础报酬同时，提高村卫生室服务性收入的比例，用政策将卫生人才留在乡村。

3.2 提升能力是核心，把握要领是重点

为提高现有村医的技术水平，政府进行单定向培养了一大批带事业编制大专毕业生；对村医向全科医生发展的提供政策、资金；推广适宜技术，开展颈部血管超声、糖尿病足病筛查、眼底照相、糖化血红蛋白、尿微量蛋白检测等基层适宜慢病防治技术，拓宽业务范围。通过采取强化培训和引进人才相结合的方式，提高医疗技术水平［5］。要在保证基本医疗的基础上拓展个性化延伸服务，不可欺骗群众。要把握好基本医疗卫生服务与个性化延伸服务的关系、签约数量与服务质量的关系、签约双方权力与义务的关系、服务包价值与价格的关系，做到数量与质量并重，以质量为先。在签约医生群众权力与义务之间找到一个平衡点，医生和群众是平等的，医生开展签约服务可以获得报酬，群众要主动配合医生接受服务。价值一定要大于价格，这样才能体现医生的劳动价值，开展签约服务要考虑成本，还要考虑医生的激励机制。服务包实际收费小于物价核定分项收费总和。

3.3 有效激励是动力

家庭医生开始不愿做、难开口收费；不想做、怕增加工作量；不敢做、服务难到位。为激发他们的工作动力，把签约服务落到实处，大丰区卫生计生局采取搁置村医农民身份，为他们办理企业保险和医疗保险。对取得国家执业资格的村医纳入乡镇卫生院编制管理，并给予3 000元的特岗津贴。选送骨干村医参加省全科医生培训。推荐村医参加优秀基层医师评选。选派村医参加医生签约服务相关学术会议。通过合理落实家庭医生的报酬，真正体现劳务价值，增强了村医的执业荣誉感和职业归属感，促进了签约服务工作的顺利开展［6］。

签约服务是当前基层医改的“牛鼻子”，不能仅是形式上的“一纸协议”，而是要以此为抓手，推进分级诊疗，打好推进基层卫生工作改革的“组合拳”，达到政府、群众和医生满意，实现多方共赢。

［参考文献］

［1］ 曹 扬，汤苏川，任晓波，等.江苏省乡村医生签约服务试点经验及启示［J］.中国卫生政策研究，2015，8（12）：56-59.

［2］ 徐向东.大丰乡村医生签约服务健康发展 群众得实惠 医生受鼓舞［J］.中国农村卫生，2016，12（23）：5-9.［3］ 孟仲莹，杜兆辉.开展家庭医师签约服务的体会［J］.上海医药，2012，33（22）：21-24.

［4］ 储召群，陈迎春，卞晓莉，等.乡村医生签约式服务模式推行的现状分析：基于大丰市试点调查［J］.中国卫生经济，2015，34（6）：65-68.

［5］ 杨 静，鲍 勇.上海市全科医生培养可持续发展的关键问题［J］.上海交通大学学报（医学版），2012，32（10）：1364-1367，1372.

［6］ 夏迎秋.筑牢网底需多管齐下［J］.江苏卫生事业管理，2014，25（3）：1-4.