糖尿病肾病的中医治疗近况

戴 宁，张 煜，马 捷，吴凤芝，李傅尧，张 睿，于姣姣，张炜悦，林炳岐，孙天石，张 蔚，刘 梦，李 峰

（北京中医药大学中医学院，北京 100029）

糖尿病肾病（Diabetic Nephropathies，DN）是糖尿病的主要慢性并发症之一，是慢性肾脏疾病的终末阶段,亦是导致死亡的主要原因[1]。在美国，由糖尿病肾病引起的终末期肾病占44%[2]；在韩国，这一比例高达48%[3]；我国至少有2 430万的糖尿病肾病患者[4]。防治糖尿病肾病分为3个阶段：首先是预防，主要是通过控制饮食、适当运动、戒烟戒酒、控制体重等方法改善生活方式，以及控制血糖来预防糖尿病肾病；其次是治疗，主要以延缓大量蛋白尿的出现为目的；最后，对于肾衰的患者可以考虑肾脏移植[5]。然而，临床疗效并不尽如人意。近年来，有大量的报道证明中医药在减少蛋白尿、控制糖尿病肾病发展方面疗效显著，具有很大的优势[6-11]。本文就近5年糖尿病肾病的中医治疗情况进行归纳整理如下。

1 糖尿病肾病的中医病因病机

1.1 中医病因 先天脾胃虚弱、禀赋不足，后天饮食不节、情志不畅、房事不节为本病的主要致病因素。《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”说明先天禀赋不足，五脏虚弱，正气不足，容易患消瘅。《素问·奇病论》说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《临证指南医案》指出：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”《外台秘要·消渴消中》云：“房事过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”。

1.2 中医病机 关于本病的中医病机，不同医家有各自的见解，但是大多数认为总属本虚标实。中医认为正气存内邪不可干，邪之所凑其气必虚。本病发生的基础必是正气不足，最主要的是先天之气——肾气、与后天之气——脾气的不足，脾肾气虚则无力促进水液正常的代谢，无力推动血液运行，从而形成瘀血、痰湿等病理产物，因此本病以脾肾的虚损为本，瘀血、痰湿等邪实为标。任婕等[12]、陈明等[13]认为本病主要责之脾肾两脏，脾肾气阴亏虚为本，湿、浊、瘀互结于肾络为标。王维维等[14]认为糖尿病肾病的不同阶段，病机不同，虽以虚为主，但往往虚实夹杂，并且主要病位在脾肾：Ⅲ期以气阴两虚为主，Ⅳ期以脾肾气虚为主，Ⅴ期则以脾肾阳虚为主。刘晓红[15]认为本病属于脾肾阳虚，脉络不畅。何灵芝[16]认为脾肾不足为糖尿病肾病的根本，风邪侵袭为标实。王永正[17]亦认为糖尿病肾病的发生与脾肾虚损有着密切的关系。宁亚功[18]认为肾虚阳虚水泛是本病的病机。仝小林等[19]认为糖尿病肾病的性别不同其病机不同，其中将1型糖尿病肾病称“脾瘅肾病”，是由郁、热、虚导致络损；将2型糖尿病肾病称“消瘅肾病”，是在气阴两虚的基础之上导致的络损。

2 中药治疗糖尿病肾病

2.1 单味中药治疗糖尿病肾病 刘婧等[20]研究发现，中医治疗早期糖尿病肾病的核心单味药为黄芪、丹参、生地黄等。Liao等[21]人研究发现，黄芪可能通过调节巨噬细胞的诱导型一氧化氮合酶的活性来实现对不同分期糖尿病肾病患者的治疗作用。葛根素与葛根素异黄酮也可以保护肾脏，葛根素主要是通过保护大鼠足细胞而实现的，葛根素异黄酮则是通过改善糖尿病肾病患者血液黏度和纤维蛋白原（Fib）等血液流变学指标而实现的[22-23]。山药可以平补肺、脾、肾三脏，其中山药多糖可以降低糖尿病肾病大鼠的Glu和血脂、改善肾功能[24]。桑叶多糖可能通过上调糖尿病肾病大鼠肝组织IRS-1 mRNA 表达及下调TGF-β1蛋白表达来保护肾脏[25]。翻白草通过降低三酰甘油（TG）、BUN、Scr和TGF-β1、smad7来减轻其肾脏病理损伤[26]。

2.2 经方治疗糖尿病肾病 寇天芹[27]采用真武汤治疗脾肾阳虚证的糖尿病肾病患者，明显改善了患者的症状和肾功能，24 h尿蛋白定量、尿白蛋白排泄率显著降低。赵徐榕等[28]给予早期老年糖尿病肾病患者黄芪桂枝五物汤治疗，疗效满意。对于辨证属阴阳两虚型的糖尿病肾病患者，刘忠文[29]采用金匮肾气丸结合西医降糖降压治疗方案给予治疗，疗效优于单纯西医治疗组。张立群等[30]运用五苓散治疗脾肾阳虚型糖尿病肾病水肿患者，患者的水肿、蛋白尿改善明显。王浩郁[31]运用猪苓汤治疗辨证属水热互结、阴津亏虚型的糖尿病肾病患者，7 d后患者浮肿明显减轻，1月后尿常规恢复正常。宁亚功[18]以真武汤合五苓散为底方，根据糖尿病肾病的分期及辨证结果进行药物的加减治疗本病，疗效显著。

2.3 自拟方治疗糖尿病肾病 补阳还五合玉液汤（黄芪、山药、知母、天花粉、葛根、川芎、桃仁、红花、赤芍、当归、地龙、五味子、鸡内金）能明显改善糖尿病肾病患者症状，可以降低早期糖尿病肾病患者UAER[13]。刘晓红[15]给予糖尿病肾病患者自拟方（赤芍、黄芪、大黄、附子、牛膝、茯苓、血竭、生地黄、白术、黄连等）口服治疗，有效率达到83.3%。姚芳[32]运用扶正祛浊方（黄芪、当归、太子参、桃仁、红花、制大黄等）治疗40例糖尿病肾病患者，发现可有效降低Ⅳ期糖尿病肾病患者的尿蛋白/肌酐比值、FPG、HbA1C，从而延缓本病进程，改善患者的生活质量。何灵芝等[16]多采用加味黄风汤治疗糖尿病肾病，若患者脾虚的表象明显，多合用四君子汤治疗；若患者肾虚的表象明显，多合用六味地黄丸治疗。陆洪娟[33]将26例糖尿病肾病患者随机分成2组，对照组给予格列喹酮餐前服用，观察组给予降糖益肾方（黄芪、山药、益母草、党参、红曲、泽泻、三七粉）服用，发现降糖益肾方可以有效的改善患者的血糖、血脂、胆固醇状况，从而控制疾病的发展。闫国平[34]研究发现，用芪桂桃红汤（桂枝、红花、桃仁、黄芪、川牛膝、鬼箭羽、积雪草）加减方治疗糖尿病肾病患者，尿蛋白排泄量有明显改善。严倩华等[35]研究发现，芪葵颗粒（生黄芪、黄蜀葵花、制首乌）可显著降低Ⅲ期糖尿病肾病患者微量白蛋白尿水平，改善倦怠乏力、腰膝酸软、面浮肢肿等症状。肾衰方、温阳降浊汤、益气化瘀汤、益肾和络汤、肾康汤均可以改善糖尿病肾病患者的肾功能情况和尿蛋白的状况，从而控制疾病的进程[36-40]。

2.4 中药注射液治疗糖尿病肾病 根据本病的病机，临床上多采用具有益气养阴、活血化瘀作用的中药制成中药注射液[41]。侯荣[42]研究发现丹红注射液联合羟苯磺酸钙治疗糖尿病肾病，有效率高于单纯羟苯磺酸钙治疗，可以改善患者的血压、SCr和24 h尿蛋白的情况，并且无明显不良反应，既证实了药物的有效性，又明确了药物的安全性。任芳等[43]发现黄芪注射液可以降低早期糖尿病肾病患者24 h尿白蛋白排泄率、24 h尿蛋白、Scr、BUN、TG、总胆固醇，其疗效与卡托普利相似；但是它不能降低临床期和晚期糖尿病肾病患者的BUN和总胆固醇。其机理可能是黄芪注射液通过下调肾脏中脂联素蛋白及mRNA的表达，降低Glu，减少尿蛋白，保护肾功能，从而提高疗效[44]。舒血宁注射液、肾康注射液、丹红注射液等中药注射液可以降低糖尿病肾病患者的24 h尿蛋白定量、Scr、BUN、尿蛋白排泄率、TG等[45-47]。

2.5 其他中医疗法治疗糖尿病肾病 针灸、灌肠等中医特色的外治疗法在糖尿病肾病的治疗过程中亦有不可替代的作用。韩向莉等[48]将50例2型糖尿病肾病患者随机分为对照组与治疗组，前者予西医常规治疗，后者在此基础上予解郁健脾滋肾祛瘀汤配合针刺夹脊、胃脘下俞、期门、章门、中脘、天枢、地机、太溪穴位进行治疗，结果治疗组的疗效明显优于对照组。陈茜等[49]研究发现糖肾灌肠方（主要为生大黄、泽泻、煅牡蛎、丹参、槐花）联合西药治疗糖尿病肾病肾功能不全的患者，可有效降低患者的Glu、血压、24 h蛋白定量、血浆白蛋白，改善患者的营养状况和肾功能，消除水肿，提高患者的生存质量。胡静等[50]研究发现，治疗糖尿病肾病Ⅲ－Ⅳ期患者，在常规西药治疗基础上配合口服肾衰方和脐疗（丁桂散加制甘遂粉，凡士林调敷神阙穴）要比单纯的西药治疗以及中西药结合治疗疗效显著。

3 问题与展望

首先，本病缺乏统一的中医病机的标准，一定程度上阻碍了临床疗效的提高。“病机”是中医理论的重要组成部分，病机贯穿于疾病发展的始终，体现了疾病的本质。所谓“治病必求于本”，只有抓住了疾病的本质，才能提高疗效。虽然众多医家认为糖尿病肾病的病机为虚实夹杂，但是并没有统一的标准说明是哪个脏腑、气血、阴阳的虚与瘀血、痰湿等邪实相夹杂。更有甚者，将辨证与辨识病机混为一谈，证是对疾病发展过程中某一阶段病理本质的高度概括，只能代表某一时期的病理本质，并不是整个疾病的本质，切不可混为一谈。

其次，现有的临床研究大多是各医家的临床试验，多采用自拟的经验方进行干预，一方面导致观察对象的样本数较少，不能够充分说明问题；另一方面辨证论治的标准不同、观察指标也不尽相同，不能将各种方药进行横向比较，不利于后续进行药物作用机制的研究。因此，统一辨证标准、观察指标，在此基础上进行多中心、大样本的随机对照试验是非常有必要的；并且，在研究方药疗效的同时，应该重视对药物的安全性进行评价，这样更有利于药物的推广与使用。