冯松杰教授运用连朴饮合五苓散治疗湿热证肾系疾病经验

邓 旭 ，徐梅昌，杨 蕾，白牧鑫，王 俊，冯松杰

（1.南京中医药大学附属南京市中西医结合医院，南京 210014；2.江苏省中医院，南京 210029）

湿热之邪为湿邪与热邪两合而成，湿热证可见于多种疾病之中。若湿邪或热邪单一致病则病机相对较为简单，且易于治疗，然二邪两合则使得病机变得复杂，不易治疗且疗效较差。由于现代人饮食结构的变化，多食肥甘厚腻而缺少锻炼，饮酒无度，起居失节，多酿湿热之邪。其中湿为阴邪，热属阳邪，湿热之邪缠绵难解，使得病情迁延不愈。湿热之邪常由脾胃运化功能失常和肾主水功能失司所致，故在肾系疾病中常见湿热为患，从湿热论治肾系疾病亦属多见。湿热证的治疗正如吴塘所言：“徒清热则湿不退，徒袪湿则热愈炽”，故需清热袪湿并行，连朴饮清热化湿，理气和中，以祛湿热而复脾胃之运化；五苓散利水渗湿，通阳化气，利湿邪而复肾之气化。两方相合，清湿热、调脾胃、利湿邪、助气化。导师冯松杰教授根据多年临床经验采用连朴饮合五苓散加减治疗湿热证肾系疾病多获显效。现摘取验案两则，与同道分享，病案如下。

病案1： 患者，女，35岁，2015年7月，因“排尿不畅伴发热呕吐2天”就诊。患者2天前进食大量辛辣刺激食物和饮酒，其间有憋尿行为，后患者觉排尿不畅，小便有灼热感，淋漓不尽，继而出现发热症状，并有胃脘部不适，伴呕吐1次，遂至门诊就诊，查体阳性体征：T：38.2℃，双肾区叩击痛，排尿不畅，排尿次数增多，排尿仍有灼热感，小便色黄短赤，大便黏滞难下，便后不爽，时感恶心伴呕吐少量胃内容物，舌质红，苔黄腻，中后部明显，脉弦滑数。查尿常规：RBC：712/μL，WBC：1545，白细胞：2+；中医诊断为：淋证（湿热下注证）；西医诊断为：急性肾盂肾炎；治以清利湿热，理气和胃，处方以连朴饮合五苓散加减，处方如下：厚 朴6 g，黄连3 g，姜半夏12 g，石菖蒲10 g，焦栀子10 g ，白术12 g，泽泻10 g，猪苓12 g，茯苓12 g，白茅根30 g ，芦根30 g，淡竹叶12 g ，通草10 g，砂 仁（后下）10 g，木香10 g，3剂，水煎服，1剂/d。

2诊：患者体温已正常，小便色黄但排尿通畅无灼热感，双肾区叩击痛，仍觉胃脘部不适，纳谷不香，大便黏但便后无不适感，舌质偏红，苔微黄，中后部明显，脉滑数。前方去通草、淡竹叶、焦栀子，加鸡内金10 g、神曲15 g。4剂 水煎服，1剂/d。

3诊：患者诉小便无不适感，双肾区无叩击痛，口干，纳食较前好转，自觉胃脘部隐痛不适，大便正常，复查尿常规阴性，舌质偏红，苔少中间有裂痕，脉弦细数，治以养阴清热，调理脾胃为大法而善后，处方如下：南沙参10 g，北沙参10 g，生地10 g，玉竹10 g，太子参12 g，炒白术12 g，茯苓15 g，陈皮6 g，木香10 g，砂仁（后下）10 g，黄连2 g，当归15 g，牡丹皮10 g，神曲15 g，鸡内金10 g ，4剂，水煎服，1剂/d。药后诸症好转，未再复发，后经调理脾胃而痊愈。

按：患者因饮食不洁，未及时排尿，导致湿热内生，中焦湿热内蕴，故恶心呕吐；湿热下注，侵袭下焦肾与膀胱，故见排尿不畅；腰为肾之外府，湿热之邪侵袭则见肾区叩击痛，淋证之证已成，相当于西医的急性肾盂肾炎。此病以排尿异常、发热、腰疼为主症。基于此病因病机，初诊时治以清利湿热、理气和胃为大法，方用连朴饮合五苓散加减，方中厚朴理气化湿，黄连清热燥湿，制半夏化湿和中，石菖蒲芳香化浊，焦栀子清热除烦，泽泻利水渗湿，配伍茯苓、猪苓加强利水渗湿之攻，白术健脾化湿，白茅根、芦根、淡竹叶、通草清热生津，利尿通淋，砂仁、木香行气化湿和胃。诸症缓解，则用养阴清热，调理脾胃法以善后。

案2：患者，男，60岁，因“腰酸乏力伴恶心呕吐1月，加重1周”至我院门诊就诊。患者1月前自觉腰酸乏力伴有恶心呕吐，晨起明显，未予以重视，1周前症状明显加重，查血生化示：BUN：15.8 mmol/L，Scr：356 μmol/L，CO2CP：18.7 mmol/L，电解质基本正常，血常规：RBC：3.3×109/L，Hb 100 g/L。尿常规：Pro：2+，Bld：2+；刻下：患者自觉腰酸乏力明显，口干口苦，恶心欲吐，纳食不佳，晨起明显，大便黏滞不爽，小便量可，舌质偏红，苔黄腻，脉细数。辨证当属肾虚湿热证，治以益肾清利，拟连朴饮合五苓散加减，处方如下：黄连3 g，厚朴6 g，石菖蒲15 g，制半夏12 g，焦栀子10 g，白茅根30 g，芦根30 g，白术20 g，茯苓15 g，猪苓15 g，泽泻15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，续断12 g，槲寄生15 g，4剂，水煎服，1剂/d。

2诊：患者药后腰酸乏力缓解，仍有口干口苦，恶心欲吐时作，纳差不欲饮食，排便不爽，小便量增多，舌质偏红，苔薄黄腻，脉细数。原方加用生大黄6 g，去焦山栀，3剂水煎服。

3诊：患者自诉腰酸乏力好转，口干口苦不显，仍有恶心，纳差饮食不佳，大便通畅，2～3次/d，夜尿2～3次，舌质淡红，苔薄黄，脉细数。药用：生黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，山药15 g， 白扁豆12 g，陈皮6 g，莲子心6 g，砂仁（后下）6 g，大枣10 g，薏苡仁20 g，神曲15 g，焦山楂10 g，炒谷芽20 g，炒麦芽20 g，厚杜仲20 g，怀牛膝15 g，生大黄3 g， 4剂，水煎服，1剂/d。

4诊：患者诉症状好转，唯有夜尿多，纳食可，夜寐尚安，大便2次/d，舌质淡红，苔薄白，脉细。查血生化示：BUN：8.5 mmol/L，Scr：254 μmol/L，CO₂ CP：20.1 mmol/L，电解质基本正常，血常规：RBC：3.5×109/L，Hb 102 g/L。 尿 常 规：Pro：2+，Bld：+。药用：黄芪30 g，党参15 g，麸炒白术15 g，山药15 g，白扁豆12 g，砂仁6 g，大枣10 g，薏苡仁20 g，乌药12 g，益智仁15 g，金樱子10 g，芡实15 g，神曲15 g，焦山楂10 g，大枣10 g，炒谷芽20 g，炒麦芽20 g，7剂，水煎服，1剂/d。药后复查尿常规，尿蛋白转阴，肾功能稳定，未再加重。

按：患者初诊之时以腰酸乏力伴恶心呕吐为主诉，为慢性肾功能不全患者，体内毒素稽留而致呕吐，患者舌质偏红，苔黄腻，脉细数，中医辨证当属肾虚湿瘀证，治以益肾清利，活血化瘀为大法，药用连朴饮合五苓散加减。方中：厚朴理气化湿，黄连清热燥湿，制半夏化湿和中，石菖蒲芳香化浊，焦山栀清热除烦，白茅根、芦根清热利尿；生白术健脾而利湿，且生白术有通便之作用；泽泻淡渗利湿，配伍猪苓、茯苓加强淡渗利湿之功，使湿邪热邪从小便而解；杜仲、续断、槲寄生补肝肾而强筋骨，怀牛膝引药下行而入肾。全方共奏益肾清利，活血化瘀之功。二诊之时，湿热已渐去，故去焦山栀；但大便仍不爽而黏滞，故用生大黄6 g荡涤肠腑而去未尽之湿热。三诊之时，诸症好转，唯有纳食不佳，湿热虽已去而脾胃渐伤，故而转投运化脾胃之品，健脾养胃助运化。四诊时诸症皆好转，唯有夜尿多，治疗用健脾益胃、固摄下焦的方法。

临床之中肾系疾病湿热为患者屡见不鲜，由于现代人饮食结构的变化，多食肉类肥甘厚腻而少锻炼，饮酒无度，起居失节多酿湿热之邪，其中湿为阴邪，热属阳邪，如磁石之南北两极相合后，缠绵难解，使得病情迁延不愈。肾系疾病湿热证的形成常因内外合邪而诱发[1]，刘宝厚教授[2]则认为久居湿地或涉水冒雨，导致了慢性肾脏病湿热证的形成；张再康等[3]认为若平素饮食油腻辛辣，而酿湿热毒邪，并损正气而成慢性肾脏病；有学者认为劳累伤肾，肾虚则水湿内聚而化热[4-5]；亦有人认为属药源性的，如糖皮质激素类药物在肾系病中的运用而酿湿热[6-8]；以及脏腑失调累及肾脏而酿湿热[9]。有研究表明[10]湿热在慢性肾脏病患者中很常见，并认为湿热易与热毒兼夹为患，且易煎液成瘀，从而使病情反复难愈。治疗以清利为主，清利即清湿热、利小便，清热利湿以防变，且清利当分清病位[11]。大量的临床研究[12-13]认为肾脏病的发病与湿热证密切相关，故在治疗湿热证之时应湿邪与热邪并治，导师冯松杰教授根据多年临床经验采用连朴饮合五苓散加减而取效。连朴饮为王士雄在《霍乱论》中所创立，其功效为清热化湿、理气和中，所治疗原为霍乱湿热蕴脾之证，现多将本治法运用于湿热蕴阻中焦的各种杂病的治疗，以祛湿热而复脾胃之运化[14]。五苓散则出于《伤寒论》，治疗太阳蓄水证，其功效为利水渗湿，通阳化气，利湿邪而复肾之气化[15]。两方相合，清湿热、调脾胃、利湿邪、助气化。两则医案均在初治之时表现为湿热内蕴，遵“急则治其标”的原则，清化湿热为第一要务，故选用连朴饮和五苓散两方合用，药证相合而取效较捷。湿热之邪易于阻碍中焦脾胃之运化，故在清除湿热之邪之时，中焦脾胃运化功能尚未完全复健，故此时应顾护中焦，本文2例患者均在清湿热之后，转而调理中焦脾胃，最终而获良效。