排查不明原因发热 医生是侦探 病人是助手

○南京鼓楼医院感染科主任医师 吴超

述说病史要全面、不厌其烦

当辗转多家医院就诊，感觉医生的病史询问都差不多，你自己已经重复好几遍了，老是重复可能会让你嫌麻烦了。但是，或许当你再次耐心细致回忆你起病时的情况，如有什么诱因，是不是接触过蜱虫、鹦鹉等动物，是否曾经去过疫区，使用过哪些药物，做过哪些手术，有什么伴随症状，热型是怎样的，不用药是否能退热，用药多久能退热，发热有无规律性等等，却很有可能给有经验的医生提供极有价值的线索。

详细地告诉医生你的发热特点，也是帮助诊断的重要信息。因为，不同的热型可以提示不同的病因，比如体温恒定在39℃～40℃以上达数天或数周的稽留热，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期；体温在39℃以上、24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上的弛张热，常见于风湿热、败血症、重症肺结核及化脓性炎症、感染性心内膜炎等；不规则发热则可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。当然，一些特殊肿瘤也会发现不同的或是有规律的发热。

反复的检查非常重要

医生反复细致的体格检查会提示很多诊断线索，比如，淋巴结肿大可能是淋巴瘤、结核或巨细胞病毒感染等；手掌、足底出现红色或出血性皮肤斑、指（趾）端肉质部位的红色结节、结膜瘀点可能是感染性心内膜炎；颞动脉肿大可能是颞动脉炎。因此，医生可能会不放过皮肤、甲床、淋巴结、肛门、外阴、脊柱、四肢等处的检查。

有些体征可能是一过性的，这个你要记得告诉医生，比如，一过性多形性皮疹常提示成人still病。此外，疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的，随着时间的延长，某些特殊体征更容易表现出来，如感染性心内膜炎的心瓣膜病理性杂音，淋巴瘤的淋巴结肿大。因此，反复的体格检查非常重要，特别要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征。

检查即使有创伤也要积极配合

实验室检查和辅助检查在诊断中具有重要意义，除临床常规的检验外，医生会依据病情特征选择与病因相关的检查方法。有些检查需要重复送检以提高检出率或从病程进展中推论诊断；有些检查是创伤性的，比如骨髓穿刺、骨髓活检、淋巴结活检、皮肤活检、肝脏活检等，结果可以提供非常重要的诊断线索。尤其在恶性血液病的诊断中尤为重要，甚至需要多次、反复进行；有些检查采用新技术新设备，价格昂贵，如PETCT，但对肿瘤病灶的发现有强烈的提示作用。

医生一般不会轻易提出创伤性检查或价格昂贵的检查，但如果需要，建议尽早进行，以尽早获得诊断，开始治疗。

诊断性治疗可帮助确诊，要理解

有些情况下，医生经过百般努力之后仍无法找到有助于明确诊断的线索，或仅有的线索不足以支持或排除某种诊断，最后不得已采取一种所谓“诊断性治疗”措施。就是在不影响进一步查明病因的前提下，医生会结合现有资料，对于可能性较大的病因进行特异的、足量的、足够长的治疗，期待获得疗效而做出临床诊断。应用最多的是对于不典型结核病的诊断性治疗，诊断性抗结核治疗依旧是目前诊断肺外结核的主要方法；对高度怀疑为风湿性疾病患者糖皮质激素或非甾体类抗炎药物治疗也具有诊断意义。对此，病人要理解，积极配合治疗。

特别提醒：原因不明，治疗更需谨慎

由于感染是发热待查的首要原因，因此，不明原因的长期发热最好先至感染科门诊就诊。有经验的医生，特别是感染性专科的医生都明白，对于诊断尚未明了的发热病人，不主张使用糖皮质激素退热，因激素不仅会掩盖症状，还会加重或诱发感染；同样，在明确诊断之前，不主张在早期大量使用多种抗生素。那样做，不仅造成经济上的巨大浪费，还会使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降，甚至导致药物热、二重感染等情况，更不主张在不明原因下使用多种抗生素。

当然，使用多种退热剂降温也是严格控制的，必须审慎使用。因退热剂会改变热型，影响诊断，体温骤降伴大量出汗可能导致虚脱或休克，主张采用酒精、温水擦浴、冰块冷湿敷等物理方法进行降温。

对部分症状轻微，经过详细检查仍不能明确病因的发热待查病人，也可在专科门诊进行长期随访而不作特殊处理，确有不少病人可获自愈。

总出虚汗警惕这几种疾病

生活中，有些人总是出虚汗，人们首先想到的是体质虚弱。但也必须提高警惕，这还有可能是某些疾病的征兆。

1.提防“低血糖” 出虚汗是低血糖患者的常见症状，除了冒虚汗外，低血糖病人发病时还会伴有心跳加快、颤抖、恶心、眩晕、乏力、视力模糊等症状。

2.当心“甲亢”甲状腺功能紊乱常会有夜间盗汗的症状出现。这主要是因为甲亢患者新陈代谢较快，容易怕热、多汗。此外，甲亢还有心率增快、心慌心悸、身体消瘦、眼球突出、难入睡等表现。

3.警惕“心血管疾病”心脏病发作前，患者都会满头大汗、脸色苍白、痛苦不已。若经常出虚汗，有可能是心力衰竭、高血压、心肌梗死等心血管疾病的征兆。心脏出现问题时，由于体循环淤血，导致周围血液回流受阻，毛细血管压力增高，液体渗出，从而出汗较多。

4.留意“更年期综合症” 50岁左右是女人的更年期，由于身体亏血，更年期妇女会有出虚汗、潮热等身体症状，并且在情绪上还会表现得异常躁动、压抑。

5.小心“肺结核”肺结核病人也会有盗汗的现象。除此外，肺结核患者还可能有咳嗽咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难等呼吸系统症状，以及午后潮热、倦怠乏力、食欲减退和体重减轻等全身症状。