张小萍运用丹栀逍遥散加味治疗经前期便秘经验

★ 蒙林凤 何凌（1.江西中医药大学 南昌 33 00 04；2.江西中医药大学附属医院 南昌 33 00 06）

张小萍教授是国家级名中医，博士生导师，出生于中医世家，从事中医临床、教学、科研50余年，不仅精治脾胃病，在其他内科疾病的治疗中也有独到的见解，张教授时常与学生说：“中医重在一个整体观，不能把事物割裂出来看待，从整体看到疾病的本质，辨证论治相结合才能解决根本问题。”吾辈有幸跟师临诊，对此受益匪浅。现将张小萍教授运用丹栀逍遥散加味治疗经前期便秘经验总结如下。

经前期便秘是指妇女在月经前期出现便秘，月经来潮则大便正常的一种现象，是经前期综合征的一种表现。研究表明这种现象与月经后期黄体形成，卵巢分泌的孕激素降低胃肠道平滑肌的张力，抑制结肠蠕动，使肠刺激感受性降低有关［1］。西医主要是通过服用泻药及饮食治疗来缓解症状，但在这敏感阶段，服用泻药虽能缓解症状，却会带来或加重经期腹痛、腹胀和腰痛等问题。对此，中药治疗有较好的疗效，中药治疗追根溯源，从整体出发，往往不会有后续的药物副作用。

1 理论基础

对于经前期便秘，中医学中没有与之相对应的病名，张教授认为该病的治疗应参考便秘病的治疗，但病机方面略有不同。《黄帝内经·灵兰秘典论》有“大肠者，传道之官，变化出焉”的论述［2］。张教授常说大肠传导糟粕的功能如同水中行舟，若要舟行无阻，风、水、水道均不得有问题。

经前期便秘的发生与女子的生理特性关系密切，在月经来临前后胞宫、冲任、气血较平时变化急骤，加之经前阴血下注血海，使其他脏腑经脉相对阴血不足，进而引发某些脏腑功能或气血失调［3］，故而出现肠道失于濡润而大便滞涩不通所致；其病机多为肝郁气滞血虚，病位在大肠，与肝、脾胃关系密切。

《圣济总录》曰：“矧妇人纯阴，以血为本，以气为用。”这是对女性体质特点所作的概括说明。女子以血为体，以气为用，具体表现在经带胎产，无一不与气血情志相关，无不依赖肝的藏血和疏泄功能［4］，在经前期，气血下注胞宫，其他脏腑的气血相对不足，且“女子以肝为先天”“天癸既行，皆从厥阴论之”，气血骤然不足而肝失血养，肝主藏血之功能受到影响，肝阴不足，大肠失于血之布达而不得濡养［5］，如同水少舟停，而见大便艰涩难出。肝为体阴而用阳之脏，肝血不足则肝阳易亢、肝气多郁，肝为气机之枢纽，若是肝气郁滞，则气机不畅，清气不升，浊气不降，腑气不通，如同风停舟止，不能推导肠道糟粕的排出而致便秘［6］。脾胃为气血生化之源，人一身之气血皆有赖脾胃资生，《灵枢·五音五味篇》谓：“妇女之生，有余于气，不足于血”［7］。“气有余便是火”，肝郁日久化火则易乘克脾土，致脾胃运化功能失职，气血生化乏源而气血不足，气血不足而肠道失于濡润则大便涩滞不通，从而进一步加重了便秘症状。故在治疗上，当以疏肝健脾养血为主，辅以清肝、润肠通便之药，使之肝气条达而全身气机调畅、脾胃健运而气血生化有源，大肠濡润传导糟粕功能正常，便秘应然而解。

2 用药规律

丹栀逍遥散源于明薛己著《内科摘要》，又名八味逍遥散，是由逍遥散加牡丹皮、梔子化裁而来。方中以柴胡疏肝解郁为君药；白芍养血柔肝，当归养血和血，归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，血充则肝柔，共为臣药；肝郁易于乘克脾土，故以白术、茯苓、甘草健脾益气，可实土以抑木，正所谓脾胃为气血化生之源，脾胃气化功能正常则营血生化有源，故共为佐药；丹皮清血中之伏火，炒山栀善清肝热，并导热下行［8］。诸药合用以达养血健脾疏肝清热之效。根据经前期便秘其肝郁气滞血虚的病机，张教授在治疗该病时喜在丹栀逍遥散的基础上加用润肠通便药如玄参、火麻仁、草决明，诸药合用，共奏疏肝郁、清肝火、健脾养血、润肠通便之功。

3 验案举隅

患者卢某，女，18岁，2017年4月10日初诊。主诉：反复便秘3年余。经前期症状显著。现症见：大便干结难解，2～3日一解，量少，口干口苦，纳食一般，寐尚可，平素心烦易怒，经前期尤甚，月经周期不规律，时见延期，量偏少有血块，小便平；舌尖边红，苔薄黄略腻，脉弦细滑。中医诊断：便秘。治宜疏肝健脾养血、清热泻火、润肠通便。药用：丹皮10g，栀子6g，当归10g，炒白芍15g，炙甘草6g，生姜2片，薄荷6g，玄参15g，火麻仁15g，炒枳壳15g，草决明子20g，炒谷芽20g，炒麦芽20g，田七粉3g冲服；每日1剂，水煎服，早晚各1次。经服7剂后，症状好转，临厕不努挣。守上方继服21剂，大便通畅，月经基本正常。并嘱患者平时注意适当饮水，少食辛辣刺激物，并养成定期大便习惯。

4 小结

总之，张教授认为由于女子的生理特性，在月经来临前后胞宫、冲任、气血较平时变化急骤，经前阴血下注血海，使其他脏腑经脉相对阴血不足，且女子以肝为先天，肝失血养，肝气易郁，易于乘克脾土，气机不畅，气血亏虚而发为本病，故在治疗上喜用丹栀逍遥散加味疏肝泻火、养血健脾、润肠通便，从而使得肝平脾健，全身气机条畅、气血生化有源而大肠传导糟粕之功能正常，便秘之疾得解。

［1］余世荃.女性便秘的治疗概述[C].中华中医药学会·中华中医药学会肛肠分会换届会议暨便秘专题研讨会论文专刊,中华中医药学会, 2007:2.

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［3］张静宇,高慧,夏天,等.经前期综合征发病机理的中医学研究进展[J].辽宁中医杂志, 2012, 39(12):2510-2512.

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［6］苏晓梅,袁素民,李怀斌.浅析便秘从肝论治[J].中医药学报,2010, 38(5):104-105.

［7］田代华整理.黄帝内经·灵枢·五音五味[M].北京:人民卫生出版社, 2005:17.

［8］阮彩霞,王红卫.丹栀逍遥散治疗肝郁血虚型月经过少46例观察[J].浙江中医杂志, 2015, 50(11):814.