女性盆底超声的临床应用价值

周露璐，鲁红

女性盆底位于人体躯干的最底部，包括了多层的肌肉、筋膜结构，且有尿道、阴道、直肠三大重要脏器贯穿而过，所以结构和功能都非常复杂。1992年Delancey提出盆底的“三个支持水平”理论，将盆底的支持结构分为上（宫骶韧带-主韧带复合体）、中（提肛肌复合体）、下（会阴体、括约肌）3个水平，并提出“吊床”假说；第二水平的提肛肌群、筋膜及周边的结缔组织组成具有推板挤压效应的“吊床”。盆底超声对第一水平的观察尚不满意，目前主要是用于对于第二、三水平的观察。Petro等结合三个支持水平理论和吊床理论提出的“整体理论”，认为盆腔是由肌肉、结缔组织、神经相互关联组成的平衡有机整体，某一症状往往由于多个部位或脏器的功能障碍引起，建立了“三腔室系统”；前盆腔包括耻骨后间隙、膀胱、尿道、阴道前壁，中盆腔包括阴道穹隆、子宫，后盆腔包括阴道后壁、直肠、肛管、会阴体，为超声观察和评估盆腔结构提供了理论基础。

对于盆底结构异常或功能障碍的检查方法多种多样，除超声外，还有MRI、CT、泌尿系造影及直肠造影等，各有优缺点，诊断标准也颇具争议。但盆底超声检查技术因操作简单、可重复、患者无不适及无放射性等优势，已经得到越来越多的临床医师的认可。笔者就近年来盆底超声的临床应用情况作一综述。

1 适用范围

盆底超声检查主要对女性盆底结构和功能进行评估，适应证有盆腔脏器脱垂症状者、疑提肛肌损伤者、排尿障碍、尿失禁、会阴部肿块、排便障碍、脏器脱垂术后出血或再发等。

2 检查方法

多数学者建议排空膀胱及直肠后进行检查；但刘菲菲等建议膀胱内保留少量尿液可以清晰辨认尿道内口情况，又能避免充盈的膀胱在Valsalva动作时妨碍了盆腔脏器位置的下降所导致的超声对盆腔脏器脱垂的低估。患者取膀胱截石位，并认为患者骨盆呈水平状态，按照检查者习惯及患者具体情况选用探头，经腹部、会阴、阴道及直肠等方式进行扫查。三维和四维超声技术在盆底超声检查的应用已较为成熟，三维重建技术使提肛肌裂孔的形态得以直观地显示，Dietz等推荐应用的TUI技术，能够对提肛肌以及括约肌的损伤进行定量的诊断。

3 观察内容

超声能够清晰分辨盆腔主要脏器，如膀胱、子宫、直肠以及盆底主要肌肉提肛肌等结构，并可以通过患者增加腹压后观察这些结构的相应变化。以通过耻骨联合后下缘所在水平线作为参考线，对盆腔各脏器的位置进行测量。对于术后病例，还可以对吊带及补片等植入物的位置和形态是否正常进行观察和评判。同时也能发现尿道憩室、局部肿瘤及阴道异物等少见的情况。

4 主要疾病的应用

4.1 尿失禁、排尿障碍 张力性尿失禁和阴道前壁膨出是前盆腔缺陷的主要临床表现。Dietz等研究发现超声观察膀胱膨出与放射造影结果一致，超声可以清晰观察尿道内口，能准确测量尿道旋转角、膀胱颈移动度等。Robinson等提出膀胱逼尿肌的厚度与膀胱过度活动相关。应涛等通过同时记录膀胱内压力大小和膀胱颈的超声声像图特征，发现膀胱内压力与膀胱颈移动度成明显相关。肖汀等分析了260例压力性尿失禁的患者，发现相对于正常人群，压力性尿失禁患者静息状态下尿道倾斜角变小、提肛肌裂孔面积增大，两组valsalva状态下膀胱颈、膀胱最低点位置、尿道倾斜角、膀胱尿道后角、提肛肌裂孔面积、膀胱颈移动度及尿道旋转角参数均有统计学意义（均 ＜0.05），并提出了诊断截断值。Farah等通过高频腔内超声对尿道周围血管参数的测定发现经产妇的尿道周围血管分布减少，并提出这一改变可能与尿失禁相关。

4.2 盆腔脏器脱垂 临床诊断盆腔脏器脱垂主要依据POP-Q评分，Dietz等研究证实经会阴超声以耻骨联合下缘为参照物诊断子宫脱垂与临床症状及POPQ评分系统的一致性较好。经会阴超声可以用于解释临床所见的阴道前壁膨出和阴道后壁膨出的原因，分析阴道前壁膨出是否合并了膀胱及尿道的膨出，区分引起阴道后壁膨出的具体原因（直肠膨出、肠疝、直肠膨出联合肠疝、会阴体活动过度及肠套叠等病变）。Dietz等研究544例患者提出经会阴超声三维重建后测得提肛肌裂孔面积增大的程度与临床盆腔脏器脱垂的症状相关，其中与膀胱膨出和子宫脱垂的相关性最强。应涛等研究发现盆底三维超声成像显示正常女性提肛肌裂孔呈菱形，结构紧凑，双侧耻骨直肠肌形态对称，走行较直且连续性好，和耻骨联合内侧缘附着紧密。而盆底脏器脱垂患者的提肛肌裂孔面积增大，双侧耻骨直肠肌张力较差，弧度增大，提肛肌裂孔形态饱满类似圆形；盆底超声还能观察盆隔裂孔轴是否有偏移、观察盆隔裂孔内的结缔组织的对称性并评判存在局部缺损的情况。

4.3 分娩损伤 超声技术相对MRI更方便，且无放射性，近年来在产后盆底康复及孕期盆底变化研究中的应用越来越多。提肛肌裂孔面积在孕期中逐渐增大，分娩后再逐渐恢复，在不同分娩方式的产妇组间差异有统计学意义（ ＜0.05），特别是产钳助产史的产妇提肛肌损伤的比例明显高于其他分娩方式，这些已经被大量研究证实。Van等采用超声观察孕妇孕12周、36周及产后6个月盆底结构发现孕期提肛肌裂孔的绝对值和提肛肌裂孔的收缩、扩张功能力加强。并且，无论何种分娩方式，提肛肌裂孔的扩张能力加强持续到产后。García Mejido等对分娩后3年的经产妇进行随访研究发现超过三分之一阴道分娩后的经产妇存在提肛肌损伤，但出现张力性尿失禁的比率却较低，且不同程度提肛肌损伤组别中发生张力性尿失禁的比率并无差别；这说明张力性尿失禁的发生于提肛肌裂孔面积的大小并无明确相关性。

4.4 慢性便秘、排便障碍、粪失禁 盆底超声可以观察静息及腹压增加时子宫、直肠等脏器的位置关系及变化，可以观察是否有直肠前突、肠疝及肠套叠的存在。Murad-Regadas等研究证实经肛管超声对于直肠前突的诊断与排粪便造影诊断一致性较高。Dietz提出经会阴超声也能通过测量直肠突出顶点到突出起止点连线的距离，来诊断直肠前突，经会阴扫查还可以通过直接观察是否在模拟排便用力时出现近侧直肠全程或黏膜层嵌入远侧肠管来诊断直肠内套叠。临床检查发现阴道后壁膨出时，经会阴超声可以观察膨出肿块内的结构，鉴别真性直肠膨出、会阴体活动过度和肠疝，也能观察因膀胱或子宫严重脱垂压迫直肠所导致的排便困难。经会阴或经直肠扫查可以很好地观察肛门括约肌的完整性。超声诊断盆底失弛缓综合征也有其优势，众多学者研究发现模拟排便用力时患者耻骨肌内侧水平切线与肛管的中轴线间的夹角变小，耻骨直肠肌夹角增大，6点方向耻骨直肠肌内侧与探头间距离变小。

4.5 盆底术后植入物的观察 对于盆底手术植入的吊带及补片，相对于MRI超声检查具有明确优势。超声可以清晰观察植入物的位置，植入的吊带及网片在超声图像中均呈高回声，理想的吊带及网片在患者静息状态下都是舒张的无张力状态。观察患者做Valsalva动作增加腹压后植入物的位置变化，是否有脱离正常位置、张力过高成角、断裂等异常情况，通过三维、四维成像，能更直观地观察吊带和网片的形态和张力，盆底超声可以用于评价手术的效果。

5 现状和前景

女性盆底因为其纵横交错、复杂立体的结构，相对其他超声检查有一定难度，同时涉及静息和增加腹压后的对比分析，检查往往是在患者平躺状态下完成，难以完全模拟平时直立或排尿排便的腹压状态，造成部分患者动作完成效果不佳。尤其老年女性患者配合存在困难，所以对检查医生的经验和技巧要求相对较高。Ditez等提出影响盆底超声检查的最主要的不利因素是提肛肌共激惹，并且在年轻未产妇中最为常见，但这一影响因素可以在多次尝试后明显改善。张红彬等学者也对提肛肌裂孔面积测量重复性进行研究，认为操作者内和操作者间测量结果差异均无统计学意义，观察者内部的误差可能是因为检查者的操作手法和患者配合能力均会影响结果，观察者间的误差相对较大则很可能是检查者和患者间的沟通和配合不佳造成；并建议多次测量、充分和患者沟通，经过规范化培训来尽量减少误差。

女性盆底超声检查已经广泛应用，但目前有关盆底超声检查的权威书籍不多，规范尚待制定，所以仍需要进一步实践和总结。(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)