盆底超声在压力性尿失禁中的临床应用及进展

邓丽群，马苏亚

压力性尿失禁（SUI）是中老年妇女常见的盆底功能障碍性疾病。SUI是指无遗尿的状态下，腹内压增加（咳嗽、用力及大笑等）、直立或行走时由于尿道括约肌松弛形成的尿液不随意流出，可严重影响患者生活质量。临床上可将其分为3个等级，其中轻度为打喷嚏、咳嗽或搬重物等腹压增加时出现尿失禁，中度为行走或者站立时即出现尿失禁，重度为直立甚至卧位时均出现尿失禁。妊娠、分娩、肥胖、老年及神经支配问题等因素均可导致提肛肌的功能减弱及骨盆筋膜变薄，造成膀胱颈部及尿道的位置发生相应改变，进而导致SUI发生。研究发现分娩是引发成年女性出现SUI的独立影响因素，妇女产后SUI的发生率为16%～34%；早期诊断、早期干预是保障患者良好预后的关键。

传统的SUI检查主要通过指压试验、尿动力学的监测以及棉签实验等，但均不能较全面、便捷地观察盆底的解剖结构。目前用于SUI检查的诊断方法主要包括MRI、CT及超声检查。MRI凭其有良好的组织学对比性，在盆底结构成像方面已获得认可，但因其使用存在禁忌证（如装有金属假牙、起搏器或金属节育器），并且检查费用相对昂贵，重复性相对较差，且不能够实时反应最大Valsalva状态下盆底结构的变化以及观察患者是否配合到位，因此不将其作为盆底检查的首选；CT因其对人体存在放射危害而不容易被大家接受；盆底超声检查特别是经会阴二维及经会阴三维超声能动态观察患者静息时及Valsalva状态下盆底结构及其相应变化，性价比相对较高，因而其在评估SUI患者盆底结构中起到了重要作用。现将盆底超声在SUI中的临床应用及进展总结如下。

1 女性盆底结构

女性盆底是由前方的耻骨联合，后方的尾骨尖，以及两侧的耻骨降支、坐骨支、坐骨结节构成。女性的骨盆以双侧耻骨联合上缘连线为分界，将骨盆分成大小骨盆。大骨盆内主要结构为肠道，以两侧的升降结肠，中间的小肠，以及后方附着的一对扇形髂腰肌构成。小骨盆主要分为前、中、后3部分。前盆腔主要由膀胱、尿道及阴道的前壁构成，中盆腔主要由正中的子宫、宫颈、阴道的顶部以及两侧的输卵管和卵巢构成，后盆腔主要由阴道的后壁、子宫直肠凹陷窝（Dauglas窝）、会阴体部及直肠肛管构成。小骨盆内主要肌肉群为闭孔内肌及肛提肌群，肛提肌群包括位于外侧的阴道耻骨肌、耻骨直肠肌及髂尾肌，其内侧为梨状肌和尾骨肌。盆底肌群主要包括肛提肌和尾骨肌。多位学者已证实，随着肛提肌裂孔面积的增大，引起盆腔脏器脱垂概率的增加，也有研究发现肛提肌有协同控尿作用。因为尿路的支撑结构由膀胱、尿道壁、耻骨肌以及周围筋膜等共同维持，而肛提肌复合体由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌及髂尾肌构成，对盆底作承托作用；当上述肌群发生损伤或缺陷时，盆底结构随之松弛，增加腹压时肌群收缩力量减弱，拮抗腹压的作用减低无法提升膀胱及尿道，尿道内压力不足以抵消膀胱内压，继而尿液溢出。正常情况下女性尿控系统是由膀胱、尿道、盆底肌群、及其周围的结缔组织和神经系统间错综复杂地相互作用共同完成。任何一环节出现问题将会影响整个系统的功能状态。

2 评价女性盆底的超声技术

盆底超声检查根据其成像技术分二维超声和三维超声，根据探头放置位置分经会阴超声（TPUS）、经阴道超声（TVUS）和经直肠超声（TAUS）。由于盆底结构的复杂性，对其功能评价需要多种超声模式相结合共同显示盆底结构的概况。

经阴道或经直肠超声可清楚直观地显示阴道、尿道、直肠及盆底周围相应组织结构，但因探头的位置关系，探头容易挤压尿道及膀胱周围的软组织，会影响膀胱颈的解剖位置和膀胱颈移动度的测量。经直肠超声时需将探头置入到直肠内，会给患者造成不适感，耐受性相对较差，临床上应用相对较少。经会阴超声检查仅需将探头置于患者会阴部位（阴道外），操作相对方便，检查测量尿道长度、倾斜度、膀胱尿道后角度、膀胱颈距耻骨弓距离及膀胱颈活动度有一定优势，但在盆底器官脱垂严重患者及阴道气体较多患者的检查中存在缺陷。

二维超声检查能够清晰显示出膀胱、尿道、子宫、宫颈及肛管等结构，但空间结构分辨力相对不够，评估能力相对比较局限。三维超声与二维超声检查相比其主要优点是可以获得矢状面、横断面、冠状面以及任一角度所需要的解剖面的成像，可立体地显示出耻骨联合、膀胱、尿道、子宫、宫颈、阴道、阴道旁软组织以及直肠肛门等。三维超声通过实时获取容积数据，然后动态的容积数据再通过多平面或者容积成像的模式将其显示出来。最新版的实时三维超声软件，如容积对比成像或斑点噪声抑制成像等技术能够进一步提高图像分辨率，从而可进一步提高超声测量重复性。

3 诊断SUI常用的指标参数

盆底超声是评估盆底解剖及功能的重要方式，为诊断SUI提供了一种简便有效的方法，其诊断SUI的参数包括线量参数及角量参数，线量参数包括膀胱颈距离耻骨联合水平线的距离、膀胱颈移动度等，角量参数包括尿道倾斜角、膀胱尿道后角、尿道旋转角等。近年来随着实时三维超声的发展，可以对盆底立体成像测量肛提肌裂孔面积。盆腔检查可用经会阴二维超声、经阴道二维超声、经会阴三维超声及经阴道三维超声。

3.1 经会阴二维超声检查的常用指标参数 （1）膀胱壁厚度或逼尿肌厚度（标准值为＞5mm）：该参数是在静息状态时，二维超声成像清晰显示出正中矢状面后，以耻骨联合的后下缘为检查参照点，由前向后依次显示出耻骨联合、耻骨后间隙、尿道、膀胱颈、膀胱后壁、阴道、直肠及肛管下测量获得。（2）膀胱颈的位置和膀胱颈的移动度（BND）：膀胱颈位置指膀胱-耻骨联合距离即膀胱颈至耻骨联合下缘的距离，分别取静息状态时和Valsalva动作下的数值，可估算出膀胱颈移动度；膀胱颈移动度具体定值目前还不明确，但是＞25 mm被定义为膀胱颈移动度过大。肖汀等研究发现国人膀胱颈移动度（在最大Valsalva动作下膀胱颈的位置与静息状态时膀胱颈的位置差值，即膀胱颈移动度）诊断SUI的截断值为24mm。（3）膀胱后角（即膀胱三角区的后壁与近段的尿道之间的夹角），肖汀等研究发现最大Valsalva动作下膀胱尿道后角＞155°时，诊断出SUI患者的临床符合率达60%。（4）尿道倾斜角和尿道旋转角（静息状态时和在最大Valsalva动作下尿道倾斜角之间的差值）：研究证实静息状态时尿道倾斜角为15°时，诊断出SUI患者的临床符合率达63%，最大Valsalva动作下尿道倾斜角为33°时，诊断出SUI患者的临床符合率达83%；尿道旋转角为50°时，诊断出SUI患者的临床符合率达77%。（5）观察最大Valsalva动作下有无尿道内口漏斗的形成。（6）膀胱膨出，特别是GreenⅡ型膀胱膨出对SUI的诊断具有良好的价值，可以为临床诊断出SUI提供简便且客观的依据。

3.2 经阴道二维超声检查的常用指标参数 （1）BND作为诊断压力性尿失禁的一个重要指标（一个游标置于静息状态时膀胱颈部的位置，另一个游标置于Valsalva动作下最大位移处，测量两光标之间的距离），移动度15 mm为参考值，将有利于判定膀胱颈是否存在过度活动.（2）Valsalva动作时尿道膀胱后角，正常被检查者，该角度为90°～100°，当膀胱尿道后角出现增大时（最大Valsalva动作下尿道缩短，膀胱后角＞140°），腹压增加时即可出现不自主排尿。在相同的条件下，同一例患者的经阴道超声测量值均较经会阴超声测量值大，认为经阴道超声并非评估SUI患者膀胱尿道后角的可靠方式。

3.3 经会阴三维超声检查的常用指标参数 研究表明经会阴超声在SUI的诊断中发挥着独特的优势。（1）最大Valsalva动作下膀胱颈的位置为3mm及膀胱颈移动度达24 mm作为诊断SUI的截断值，发现其灵敏度和特异度分别为68%、95%和70%、95%。（2）静息状态时尿道倾斜角达16.5°作为SUI诊断的截断值，其敏感度和特异度为54.6%和66.7%；肛提肌裂孔面积达13.5 cm2作为SUI诊断截断值，其敏感度和特异度为49.2%和80.0%。（3）最大Valsalva动作下膀胱位置为0.5mm，作为SUI诊断的截断值，其敏感度和特异度为64.2%和98.3%；尿道倾斜角达29.5°作为SUI诊断的截断值，其敏感度和特异度为67.3%和93.3%；尿道旋转角达45.5°作为SUI诊断的截断值，其敏感度和特异度为67.2%和85.0%；膀胱尿道后角达139.5°作为SUI诊断的截断值，其敏感度和特异度为73.5%和50.0%；肛提肌裂孔面积达19.5 cm2作为SUI诊断的截断值，其敏感度和特异度为68.8%和81.7%。

3.4 经阴道三维超声常用的指标参数 （1）可通过观察尿道括约肌厚度及尿道压缩肌的完整性，测量尿道长度、宽度、厚度及叶状肌厚度体积即尿道复合体，测量密度不同和不同平面的血管分支即尿道血管的空间分布，然而临床通过腔内探头评估尿道血管目前尚无确定的临床应用价值。（2）可观察生殖裂孔长度、宽度和容积，并可以观察肛提肌厚度及左右支的夹角。（3）测量静息状态时和最大Valsalva动作下的肛提肌裂孔面积。通过测量不同状态下肛提肌裂孔面积的变化可客观地评价肛提肌的收缩功能。已有研究对女性盆膈裂孔进行统计分析，得出未生育女性肛提肌裂孔面积为8.61～13.83 cm2，已生育女性肛提肌裂孔面积为 14.56～20.16 cm2，随着肛提肌裂孔面积增加，已生育女性发生SUI明显高于未生育女性。

4 盆底超声在SUI治疗中的评估作用

盆底超声不仅对SUI有诊断价值，而且在SUI治疗中能进行术中引导、术后疗效的评估以及功能锻炼的指导。

目前对SUI患者手术治疗主要是通过尿道悬吊术及网片植入术。吊带的工作原理是“动态压缩”，在腹压增加时，压缩的尿道会使吊带更加靠近耻骨联合后下方，进而加强尿道出口压力，从而达到控尿的目的。现在使用较多的手术方法为由内向外经闭孔阴道无张力吊带术（TVT-O），影响该手术治疗成败的关键因素是吊带的适宜力度和松紧度，术中超声引导可动态观察膀胱颈位置及膀胱尿道后角的改变，还可观察悬吊松紧度，以减少手术操作过程中对膀胱（避免膀胱穿孔）、周围血管软组织等的损伤，降低术后并发症的出现。

对于网片植入及TVT-O手术术后，盆底超声也常用于临床疗效的评价，大多数的植入材料在许多的影像学（如X线、MRI等）检查中都不能显影；然而在超声图像上多呈强回声。并且相比于MRI，盆底超声除了可以观察其静息状态下植入材料位置及形态的情况（如网片位置、长度以及网片是否存在折叠皱缩情况），还可以观察Valsalva动作时其变化及功能情况。

盆底超声对指导盆底功能锻炼方面也有很好的评价作用。韩芳等通过盆底超声动态监测13例患者盆底肌群的舒缩活动，来指导SUI患者在静息时及Kegel运动下盆底结构变化，发现其中11例患者症状消失且基本无复发，2例患者症状较前减轻，这证实了盆底超声能很好地反馈并指导盆底肌群的锻炼。

综上所述，盆底超声检查不仅可以对膀胱颈的位置及移动度、尿道膀胱后角、尿道内口漏斗形成及肛提肌裂孔面积等进行评估，还能对不同状态下尿道、膀胱的位置特征及功能进行近距离的观察，进而获得SUI妇女相关超声参数，为SUI提供客观的影像学诊断指标，也为临床康复治疗提供了重要的评估手段。(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)