血管内球囊阻断术在前置胎盘剖宫产中的应用

刘娟芳， 段旭华， 王艳丽， 李 浩， 李亚华， 韩新巍

目前全球剖宫产率普遍升高。随着剖宫产技术发展、手术安全性增加、婚育理念改变、初产妇比例上升、处理异常胎位观念变化、胎儿监护技术过度应用和一些社会因素等，我国近20～30年剖宫产率上升为世界上最高的国家之一，且比以往增长10倍以上，有些城市医院甚至达到70%以上［1-2］。产科急重症凶险性前置胎盘是妊娠晚期出血最常见原因，产时产后常发生不可预见的大出血，且不易控制，大大增加子宫切除概率，甚至威胁产妇和胎儿生命。术中多为致命性汹涌出血，导致术野不清，给紧急止血带来困难。因此，如何减少大出血、迅速有效地止血，是凶险性前置胎盘产妇抢救成功的关键；减少手术出血量、降低子宫切除率、保留生育能力及挽救生命，是产科医师面临的巨大挑战。

1 球囊阻断技术适用范围

血管内球囊阻断术（endovascularballoonocclusion，EBO）能有效地预防和减少阻断平面以下血管在外科手术中致命性大出血，保证阻断平面以下在基本无血视野下安全地进行多种手术［3-5］。EBO术是剖宫产术前在子宫供血血管内置放球囊，以达到预防致命性产后出血目的。主要适用于可能发生术中、术后大出血并发症或各种类型胎盘异常附着（前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘）产妇。

2 操作过程及注意事项

通常于剖宫产前在介入手术室或“一站式复合手术室”中留置EBO术球囊，可根据治疗目的置于腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉等处。

2.1 腹主动脉球囊置放

患者仰卧位，局部麻醉，Seldinger技术穿刺股动脉，置入5 F动脉短鞘，导丝引导下将5 F猪尾导管送至腹主动脉上段；造影明确双肾动脉开口及髂总动脉分叉位置，测量腹主动脉直径（也可不测量，结合术前盆腔MRI），选取合适直径球囊，交换8 F动脉短鞘或长鞘，将球囊导管送至肾动脉以上或肾动脉与髂动脉分叉间腹主动脉，固定动脉鞘与球囊导管；剖宫产术中胎儿娩出即刻用压力泵完全充盈球囊，以产妇双侧足趾血压、趾脉氧测不出为标准。

2.2 髂总或髂内动脉球囊置放

Seldinger技术穿刺双侧股动脉，置入5 F血管鞘，经血管鞘置入5 F Cobra导管、0.035英寸导丝，导入相应大小球囊导管至双侧髂总或髂内动脉，固定导管；剖宫产术中手推对比剂显示髂总或髂内动脉血流阻断良好，动脉远侧对比剂停滞。

根据剖宫产术中情况评估产妇发生术后大出血风险，可直接去除球囊加压包扎，亦可保留24 h［6］。穿刺口加压包扎后6～8 h禁止屈曲，压迫器加压后4～6 h即可去除包扎。术后鼓励患者翻身、按摩下肢等，减少动静脉血栓形成。术后1 d作磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、肌酐、尿素等检查，评估产妇有无肝肾功能损害及缺血-再灌注损伤。

3 阻断部位及疗效

3.1 腹主动脉

Paull等［7］1995年首先采用腹主动脉内球囊阻断术控制、治疗胎盘植入产妇产后出血，取得成功。Masamoto等［8］报道1例前置胎盘伴胎盘植入产妇，采用腹主动脉球囊预置导管行剖宫产及子宫切除，术中充盈球囊后出血即明显减少（手术历时80 min，术中出血3 200 mL）。近年一些研究报道认为球囊应置于肾动脉以下，避免影响肾脏血流，造成肾功能损伤。林燕［9］报道将球囊置于腹主动脉分叉上方及肠系膜下动脉下方，术后31例孕妇平均出血量为979 mL，明显低于未行球囊阻断31例产妇平均出血量（2 636 mL）。 刘传等［10］报道将球囊置于肾动脉以下腹主动脉，术中平均出血量为921 mL。赵先兰等［11］、龚正等［12］报道显示，腹主动脉球囊阻断术可减少术中出血量及输血量。Okada等［13］报道1例35周孕前置胎盘产妇突发子宫破裂后低血压休克，即予腹主动脉分叉上方置入球囊，成功保留了母婴生命，同时保留子宫。 崔世红等［14］、李英［15］研究证实腹主动脉分叉上方置入球囊能减少剖宫产术中出血量、保留子宫，且对肝肾功能无影响。许多研究报道采用低位腹主动脉阻断联合子宫动脉栓塞控制出血疗效确切［16-19］。另有研究认为，球囊应置于肾动脉开口或以上，有助于阻断来自卵巢的血供，术中止血更彻底。王艳丽等［20］报道剖宫产术前将球囊置于肾动脉开口处，42例凶险性前置胎盘伴胎盘植入产妇术中出血量约586 mL，手术时间减少为75 min，无一例子宫切除。蒋天等［21］近期报道对512例凶险性前置胎盘产妇采用高位（胸椎12～腰椎1）腹主动脉球囊阻断术，结果460例剖宫产术中出血量控制佳，62例剖宫产术中、术后出血接受序贯子宫动脉栓塞后出血停止。与双侧髂内或髂总动脉球囊阻断相比，腹主动脉球囊一侧置入即可，操作简单易行，X线暴露时间短，紧急情况下还可在超声导引下完成。

3.2 髂总动脉

Minas等［22］报道将球囊导管置于双侧髂总动脉（球囊阻断5 min放开1次，避免缺血-再灌注损伤），剖宫产子宫切除术中出血3 333 mL，并观察到球囊阻断瞬间出血立即减少。Nishida等［23］报道1例36周孕产妇前置胎盘伴胎盘粘连，予剖宫产前双侧髂总动脉阻断，结果术中出血760 mL，自体回输400 mL，成功保留子宫。 Hishikawa 等［24］报道 1 例 36岁疑似胎盘植入产妇，予双侧髂内动脉球囊预置，剖宫产术中出血量较多，即改为髂总动脉阻断，出血减少。单纯髂内动脉阻断止血效果不理想，通常出现髂外动脉分支供血，因此需阻断髂总动脉。

3.3 髂内动脉

Dubois等［25］1997年报道子宫切除术前阻断并栓塞髂内动脉，使胎盘植入产妇术中失血量控制在2 000 mL以下。Ojala等［26］报道在前置胎盘或胎盘植入产妇胎儿娩出后采用膨胀球囊阻断双侧髂内动脉前干，成功保留子宫。陈坤前等［27］双侧髂内动脉预置球囊，出血量控制在300～1 200 mL。陈文忠等［28］报道104例凶险性前置胎盘，双侧髂内动脉球囊阻断后剖宫产术中失血量明显减少为1 148 mL，术后辅助双侧子宫动脉或髂内动脉栓塞，但仍有6例因胎盘穿透、无法剥离行子宫切除。孔令春［29］报道19例凶险性前置胎盘产妇在双髂动脉内球囊阻断后剖宫产中出血量为830 mL，对照组（未接受球囊阻断）出血量为1 765 mL。林靓等［30］报道8例瘢痕子宫伴胎盘植入产妇剖宫产中出血小于1 000 mL，其中7例保留子宫。Carnevale等［31］阻断31例前置胎盘产妇双髂内动脉，剖宫产术中出血量控制在1 671 mL，无母婴并发症发生。 然而 Cho 等［32］报道认为，双侧髂内动脉阻断对减少剖宫产术中出血量及保留子宫无任何帮助。

4 阻断时间及胎儿辐射剂量

4.1 腹主动脉

Andoh等［33］建议腹主动脉球囊阻断时间为25 min，间隔 5～10 min。 林燕［9］报道单次球囊充盈时间＜30 min，间歇＞10 min。 刘传等［10］、赵先兰等［11］、王艳丽等［20］均报道术中单次阻断时间均为15 min，间歇1～2 min。崔世红等［14］认为单次阻断时间10 min，间歇 1 min。 李英［15］认为单次阻断 40 min，间歇 1～2 min。 蒋天等［21］认为单次阻断为 15 min，间隔1 min，总阻断时间不超过45 min。以上报道中腹主动脉球囊阻断时对胎儿辐射剂量小，均在安全范围。

4.2 髂总动脉

Minas等［22］认为球囊阻断髂总动脉5 min放开1次，以防发生组织缺血-再灌注损伤。有研究认为髂总动脉持续阻断25 min止血效果佳，且不会导致并发症［22-24］。Shih 等［34］连续阻断髂总动脉 53 min，术后未出现严重并发症。

4.3 髂内动脉

文献报道中髂内动脉球囊阻断时间多为10～15 min，间歇1～5 min。有研究认为髂内动脉球囊阻断30～45 min效果佳，未引起术中及术后并发症［27-30］。

综合多项研究报道，球囊置入动脉操作过程中胎儿所受辐射剂量为3.4～23.6 mGy。美国妇产科医师学会提出孕妇短期暴露于X射线，尤其是＜50 mGy，并不会增加新生儿畸形及远期并发症可能。总体上，腹主动脉球囊置入时胎儿辐射剂量低于髂内及髂总动脉置入，因为腹主动脉置入只需1次操作，技术简单，而髂内及髂总动脉均需双侧置入，操作复杂，辐射暴露时间长，但也在安全剂量范围内。

关于球囊阻断时间，研究报道结果不一，其安全时限尚无定论。曲度等［35］早在2009年对犬进行球囊阻断时间测定试验，得出腹主动脉阻断25 min为安全时限；犬体内血流动力学、血气酸碱、血液生化及主要脏器（脑、肺、肝、肾、胰、肠、脊髓）超微结构在安全时限内仅发生轻度可逆性改变，超出安全时限则发生难以代偿的严重改变。

5 并发症

5.1 穿刺部位损伤

穿刺部位损伤包括穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤。术后应严格加压包扎穿刺部位，穿刺一侧肢体禁止屈曲约6 h。

5.2 动脉破裂或血栓形成

有研究报道髂内动脉球囊扩张时出现血管破裂病例，因此应选择合适球囊且扩张力度不宜过大。刘传等［10］报道2例腹主动脉球囊阻断后下肢深静脉血栓形成，考虑为术后下肢制动及孕妇血液高凝状态所致，经保守治疗均痊愈。Sewell等［36］报道1例髂内动脉阻断后出现左腘动脉栓塞。Greenberg等［37］报道1例髂内动脉球囊阻断后子宫切除患者，术后出现单侧髂总动脉血栓栓塞。动脉内膜损伤、阻断时间过长、血管内异物均可能导致动脉血栓形成，应尽可能缩短球囊持续阻断时间。但过度缩短持续阻断时间则可能影响手术进行。术后注意肢体按摩、翻动，密切观察肢体远端是否出现疼痛、麻木、发冷及动脉搏动消失，一旦怀疑血栓形成，可作下肢血管超声检查，及早溶栓治疗。

5.3 组织缺血及神经损伤

腹主动脉长时间阻断有可能造成脊髓或周围神经损伤、下肢缺血性损伤、局部缺血性疼痛、性功能障碍等并发症［38］。术后应观察患者大小便情况、双下肢痛温觉及运动功能，了解神经功能情况。

5.4 球囊置入或取出失败

术中根据血管直径选择合适球囊及血管鞘，避免球囊通过鞘管困难及损伤血管壁。

5.5 发热

术后发热报道极少，可能与术中出血量大、手术时间长、创面大有关。

6 结语

EBO术作为临时机械性阻断腹主、髂总或髂内动脉血供方法，能显著降低凶险性前置胎盘产妇剖宫产术中出血量、缩短手术时间、显著降低产妇子宫切除率及死亡率，近年逐渐引起临床重视。目前对单次球囊阻断最大时限、一次术中阻断安全次数、阻断次数是否与机体缺血-再灌注损伤有关、阻断最佳部位等还存在分歧，均需进一步临床或动物实验研究验证。