糖尿病肾病患者负性自动思维与社会支持对抑郁状况的影响研究*

抑郁症(Depression)，又名抑郁障碍，表现为心境低落、快感缺失、意志减退，同时可能伴随认知功能受损及相关躯体症状的一种常见高复发型，且高致残性的精神疾病[1]。终生患病率高达2%～15%，造成沉重的家庭负担与社会压力[2]。世界卫生组织预测至2020年，抑郁症将会成为全球排名第二位的致残性疾病，是伤残调整生命年(Disability Adjusted Life Year, DALY)的重要影响因素。其发病、作用机制与防治手段是神经科学、心理学、精神医学及公共预防医学研究的热点问题。

已有研究报道，较高的社会支持会降低抑郁的发生[3]；同时神经影像学数据表明，社会支持与右内侧前额叶皮质厚度呈正相关，与杏仁核的体积呈负相关，右内侧前额叶皮质、杏仁核是应激重要脑区[4]，而应激却是诱发抑郁的重要因素[5]。另一方面，负性自动思维作为适应不良的图式，以表层认知来呈现对信息加工的偏差，在实证研究中已被证实为导致抑郁的一种重要因素，是负性刺激事件与抑郁间的中介变量[6]。基于此，本研究以临床常见的糖尿病肾病患者为研究对象，试图在其病理特征基础上，深入探究社会支持与负性自动思维对抑郁状况的影响关系。

1 对象与方法

1.1 对象 于2015年9月～2017年6月采用系统抽样的方法对河南省新乡市某四家医院240名糖尿病肾病住院患者进行问卷调查。符合世界卫生组织关于2型糖尿病肾病诊断标准，排除合并慢性炎症，及心、肝、肾功能异常患者。回收有效问卷共219份，回收有效率91.25%。其中男96名，女123名；年龄18～74岁，平均(40.98±10.50)岁。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般资料调查表：记录研究对象性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、户口类型、家庭人均月收入水平等。(2)自动思维问卷(Automatic Thoughts Questionnaire, ATQ)：由美国明尼苏达大学学者Hollon SD等[7]编制，共30个项目，采用Likert 1～5点五级计分，1～5分别代表从“无”至“频繁出现”，分值愈高代表个体负性自动思维程度愈严重。该问卷信效度良好，在国内精神病患者与学生群体中施测，Cronbach’s α系数(内部一致性系数)为0.95，分半信度为0.90。(3)社会支持问卷(Social Support Rating Scale, SSRS)：由我国中南大学肖水源[8]编制，共10个项目，含3个因素：客观支持、主观支持、对社会支持的利用度。分值愈高代表个体社会支持度愈高。各项目Cronbach’s α系数在0.89～0.94之间。(4)抑郁症状自评量表(Self-rating Depression Scale, SDS)[9]：由美国学者Zung WK等编制，共20个项目，采用Likert 1～4点四级计分，分值愈高代表个体抑郁程度愈严重。抑郁分值(标准分)=粗分×1.25(或粗分/0.8)，总标准分值位于25～100分之间，小于50分为无抑郁，50～59分为轻度抑郁，大于60分为中至重度抑郁。

1.2.2 现场调查与质量控制 调查员选用心理学专业硕士研究生，统一进行培训，熟悉调查技巧及调查表内容；正式调查前对20名糖尿病肾病住院患者进行预试验，严格遵照系统抽样要求，确保抽样过程中的随机性与代表性；调查过程中，获得患者主治医生与护士的协同帮助，并能灵活运用多种调查技巧提高调查对象的依从性及应答率；资料的整理和录入由两人独立完成，确保问卷质量以及录入的准确性。

1.2.3 统计学方法 原始数据使用Epidata 建立数据库，SPSS 17.0软件包进行统计分析，计数资料统一采用例数与百分比表示，进行χ2检验分析，并应用相关分析及多因素Logistics回归分析，检验水准α=0.05，双尾检验。

2 结果

2.1 抑郁状况的分布 根据SDS测得结果，存在抑郁症状者88名(40.18%)，其中轻度抑郁症状42名(19.18%)，中至重度抑郁症状46名(21.00%)，无抑郁症状者131名(59.82%)。不同性别、年龄、户口类型、文化程度、家庭人均月收入及婚姻状况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同程度抑郁状况的分布[n(%)]

2.2 负性自动思维、社会支持与抑郁之间的相关分析 进一步探讨负性自动思维、社会支持与抑郁状况的关系，将负性自动思维、社会支持与抑郁状况进行皮尔逊(Pearson)积差相关分析，结果显示ATQ与SSRS总分及各维度评分均呈负相关(P<0.01)，与SDS呈正相关(P<0.01)；SDS与SSRS总分及各维度评分均呈负相关(P<0.01)。见表2。

表2 负性自动思维、社会支持与抑郁之间的相关性(r)

注：*P<0.01

2.3 抑郁状况的多因素Logistic回归分析 将SDS设置为因变量(≥50分=1，<50分=0)，将ATQ、SSRS总分及客观支持、主观支持、支持利用度作为自变量，进行单因素Logistic方差分析；为使Logistic回归模型拟合优度及变异的解释程度效果更佳[10]，采用双界点OR值最大法，将ATQ总分、SSRS总分及客观支持、主观支持、支持利用度等连续型变量离散化。以单因素分析P≤0.1的变量、因子纳入多因素Logistic回归分析，采用逐步回归法筛选因素。进入模型的独立危险因素为ATQ、SSRS总分及客观支持、主观支持(adjR2=0.901 ,P<0.001)。见表3。

表3 抑郁状况的多因素Logistic回归分析

3 讨论

本研究发现，经SDS测得患有抑郁症状者88名(40.18%)，高于国外学者Gold PW等[11]对正常人群的调研报告男性8%、女性15%的结果；同时与2010年国内普通人群的抑郁发生率33.3%相比也呈增高趋势[12]。提示抑郁症状的发病逐年增加，亟待各学者去探究其机制，缓解其症状。另一方面，这也可能是调查对象的差异造成，糖尿病肾病患者生活质量低下；抑或是调查工具引起。

本研究显示，ATQ与SDS呈正相关，这与李梦婕等[13]研究相符；Schniering CA等[14]研究也证实负性自动思维是引发抑郁产生并维持抑郁症状的直接原因。其原因可能与负性自动思维引发认知功能失调、执行功能紊乱有关。其次，本研究显示SSRS与SDS呈负相关，已有研究表明社会支持是个体消极心理的重要负向预测变量，而当负性刺激发生之后，消极心理表征会恶化、削减社会支持，形成恶性循环，与本研究结果社会支持与抑郁状况呈负相关相一致[15]。再之，本研究显示SSRS与ATQ呈负相关，已有研究发现社会支持匮乏是酒精依赖者负性自动思维产生的重要因素，且改善依赖者社会支持有助于消除负性自动思维产生，提高个体积极自我评价。

多因素Logistic回归分析发现，ATQ总分、SSRS总分及客观支持、主观支持，是抑郁发生的独立性因素，且社会支持作为保护性因素，结果显示高社会支持者抑郁发生的概率仅为低社会支持者的0.19。首先，基于社会融合理论的动机强化观点提出，高社会支持会通过奖赏等强化社会动机，进而干预对内环境稳定产生威胁，甚至导致焦虑、抑郁[16]的应激因素，神经影像学也证实了该观点，即社会支持会增加作为奖赏区域的腹侧纹状体的兴奋；其次在生理方面，社会支持可以有效调节自主神经系统与神经内分泌系统，如高社会支持会缓冲自主神经系统兴奋引发的血压升高、心率增强、甲状腺素释放增多[17]，削减抑郁情绪、抑郁体验。同时高社会支持也可以通过降低糖皮质激素水平，促使其恢复至稳态浓度，并刺激催乳素分泌作用于神经内分泌系统中下丘脑-垂体-肾上腺轴，从而避免其免疫功能、认知功能受损，减少抑郁等精神障碍行为出现[18]。最后，在脑神经机制方面，高社会支持会抑制负性刺激引发的杏仁核反应，阻断脑干与杏仁核间的联结，影响该脑区对情绪、认知功能的控制、调节[19]。本研究结果显示，负性自动思维的OR值为5.97，表明高自动思维者是低自动思维者抑郁发病的5.97倍。负性自动思维介于应激与情绪之间，影响个体情感、行为，常导致一连串的消极认知思维模式[20]。在抑郁认知理论中，负性自动思维的自我图式会阻碍信息的合理编码与知觉评价[21]。再之，负性自动思维可以降低维持性血液透析患者的自我效能感，导致患者领悟社会支持的能力下降，且负性自动思维可能是抑郁反刍思维的映像，抑郁反刍表现为非理性的自我参照及对负性信息的高强度加工等认知障碍[22]，且神经电生理研究发现，高抑郁反刍会致使左侧前扣带回与双侧额下回灰质体积减少，认知控制受损[23]。综上，健全、完善社会支持系统，有望减少抑郁负性自动思维的形成来降低抑郁的发生。

本研究采用横断面调查，仅可反映患者近阶段心理特征。下一步应立足纵向追踪研究，以期获得连续数据，同时收集患者生化与电生理指标，综合分析并揭示抑郁的内在机制与神经基础。