舌诊临床应用研究进展*

★ 何愉　王河宝　齐城成　孙悦　徐丽　丁成华*（江西中医药大学基础医学院 南昌 330004）

舌诊是中医四诊的重要内容之一，历来被医家所重视。人体五脏六腑、四肢百骸通过经络的络属关系与舌体构成一个有机的整体，脏腑的生理功能、病理变化可通过舌的动态变化反映出来，因此舌质、舌苔、舌态及舌下络脉的变化是中医辨证论治的重要医学依据。当今，随着现代科技的发展及在医学领域中的广泛运用，中医舌诊在临床上表现出了前所未有的应用前景。本文就近年来中医舌诊在五脏病中的应用概述如下。

1　舌诊在肝系疾病中的应用

《灵枢·经脉》云：“肝者，筋之合也，筋者聚于阴气，而脉络于舌本也。”表明舌与肝存在内在关联性，舌的变化是肝病辨治的重要依据之一。许颖等［1］改变传统望诊的宏观性，采用光谱测色法对原发性肝癌患者进行舌色数据分析，结果发现在原发性肝癌的四种不同证型中，舌色的色度坐标分布不同，存在明显色差，为肝癌规范化、标准化辨证分型提供了客观依据。赵丰润［2］采用舌象仪对乙型肝炎肝硬化代偿期患者中医药干预前后舌色进行比较，根据舌色的R、G、B、V值的客观变化确定临床药物干预的效果，从舌色参数的量化来佐证药物疗效的确切性。宫爱民等［3］应用数字化四诊仪采集肝纤维化患者在不同证型中的舌象信息，发现在不同证型中的舌色指数、苔色指数、胖瘦指数、厚薄指数各不相同，这些不同指数是临床辨证客观化、定量化及诊断治疗的重要依据。肝纤维化可引起肝血流的改变，表现在门静脉的迂曲及血流速度的变化，同时也可波及于舌下络脉。贾梓等［4］对慢性乙肝肝纤维化程度与舌下络脉积分进行分析，发现慢乙肝肝纤维化患者舌下络脉迂曲、瘀斑，其程度与门静脉内径大小、肝脏硬度指数呈正相关，从而证明舌下脉络迂曲扩张程度可作为肝纤维化临床诊断的重要指标。疾病是动态变化的过程，在这个过程中，舌象是辨别疾病轻重、预后的重要指标，宋铭悦［5］通过对舌象的动态变化与慢性重型肝炎肝胆湿热证患者的预后的相关性研究，发现舌象的动态变化、症状体征、生化指标的变化对慢性重型黄疸型肝炎患者的预后有较大程度的预测作用，对临床慢性重型肝炎的诊断、治疗及预后判断有重要价值。

2　舌诊在心系疾病的应用

《灵枢·经脉》曰：“手少阴之别……循经入于心中，系舌本。”心之络脉与舌直接相连。《素问·阴阳应象大论》曰：“心主脉……在窍为舌。”舌的血络最为丰富，与心主血脉功能相关。《临症验舌法·临症以验舌为准统论》曰：“舌者，心之苗也。”指出舌为心之苗窍，与心的生理功能、病理变化直接相关。李晓东等［6］对151例冠心病患者进行舌象观察，发现所有患者舌下络脉均有不同程度的扩张、扭曲或瘀斑，表明瘀血阻滞是冠心病的主要病机；另外，有1/3患者的舌苔为白腻或黄腻，提示痰浊阻滞是冠心病的又一重要病机；另有1/3患者在急性心肌梗死发病前出现了舌尖小块剥落现象，且血清酶学检查，发现此类患者的肌酸磷酸激酶值较非剥斑者为高，提示心肌梗死范围较大，坏死心肌数目多，认为舌象变化在临床上可作为心肌梗死辨别的一个重要警示指标。徐学功等［7］对慢性心力衰竭患者的心功能分级与中医证型及舌象特点进行关联性分析，发现心功能Ⅱ级患者以气虚血瘀证为多，以淡红舌、红舌、薄白苔、舌下络脉淡紫色为主；心功能Ⅲ级者以气虚血瘀证居多，舌象以暗红舌、薄白苔、舌下络脉青紫为多见；而心功能Ⅳ级者以阳虚水泛夹痰瘀互阻证为多，舌象以暗红舌、白苔稍厚、舌下络脉青紫最为常见。表明随着心功能分级的增加，患者的舌色由淡红逐渐向暗红转变，苔质由薄苔逐渐向稍厚苔转变，舌下络脉颜色由淡紫向青紫转变。提示舌象的变化可以作为心衰程度轻重的一个重要诊断指标。赵志宏［8］采用上海道生舌象仪对不稳定型心绞痛重度心气虚证患者在介入术前、术后1个月和10个月的舌象进行分析，根据舌象的变化，结合临床各项指标，认为舌象可以作为冠心病证候演变的客观依据。杨忠奇［9］采用16SrDNA测序技术研究冠心病痰浊证患者舌苔菌群的构成，结果发现菌群Bacteroidetes（拟杆菌门）、Bacteroidia（拟杆菌纲）、Bacteroidales（拟杆菌目）、Paraprevotellaceae（帕拉普氏菌科）、Prevotellaceae（普雷沃氏菌科）、Prevotella（普雷沃氏菌属）在冠心病（痰浊证）组中丰度明显高于健康对照组，且上述菌群在两组间丰度差异具有临床意义，提示上述菌群的过度繁殖可能与痰浊的形成相关。而菌群L actobacillaceae（乳酸杆茵科）、Lactobacillus（乳酸杆菌属）、Lactobacillus_salivarius（唾液乳酸杆菌）在急性心肌梗死痰浊证组中较心绞痛痰浊证组含量较高，且上述菌群在两组间丰度差异可能具有临床意义，提示上述菌群可能与冠心病急性加重或冠脉堵塞相关，从而认为舌苔微生态状况是检测冠心病的一个客观指标。

3　舌诊在脾胃系疾病的应用

舌为脾之外候，苔乃胃气所生。《灵枢·经脉》云：“足太阴之脉连舌本，散舌下。”舌与脾胃之间通过经脉直接联系。万娉娉等［10］对中医胃病的各证型、幽门螺杆菌（HP）感染状况、胃黏膜病变及舌象进行了相关性分析，发现HP阳性患者以脾胃湿热、肝脾不和型等实证为多见，舌苔以薄黄苔、厚黄苔、白腻苔、黄腻苔为多；而HP阴性者则以脾胃虚寒、胃阴不足型等虚证为主，且以薄白苔为多。在HP阳性中，胃黏膜多充血水肿、糜烂、出血，舌质红；而HP阴性者中，多为淡红舌。认为舌质、舌苔的变化在一定程度上能反映出胃病患者邪正消长和病情发展变化等势态。王冠芝［11］观察了脾胃湿热型及脾胃虚寒型胃炎患者的HP阳性率、舌苔炎细胞数量、上皮细胞数量的变化，结果发现脾胃湿热型患者在胃黏膜糜烂HP感染、舌苔炎细胞、上皮细胞数量方面明显高于脾胃虚寒型患者，认为舌苔的变化是区别胃炎不同证型的重要依据。周胜等［12］采用道生四诊仪观察了胃溃疡患者的舌象与胃内炎症反应的相关性，发现随着胃溃疡患者急性炎症活动性的加重，患者舌象的厚薄指数、腐腻指数、剥苔指数逐渐升高，其中厚薄指数和腐腻指数组间差异均具有统计学意义。认为舌象的这些变化可为评估胃溃疡患者炎性反应的发展趋势、预后提供客观依据。吴耀南等［13］从慢性浅表性胃炎患者的Hp感染情况、舌象变化，得出慢性浅表性胃炎患者以脾胃虚弱型为最多，其次为脾虚湿热血瘀、肝胃不和证多见，从而为临床辨证治疗提供方向。方华珍等［14］观察慢性萎缩性胃炎患者的舌苔变化，发现Hp感染阳性率最高的苔色为灰黑苔，最低的为薄白苔，认为舌苔是辨别慢性浅表性胃炎Hp感染阳性率高低的一个指标。卢亚娟［15］观察了胃病从急性单纯性胃炎至浅表性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡，再至萎缩性胃炎、胃癌的发展过程中，舌苔也在发生相应的变化，以此为白腻苔、黄白腻苔、黄腻苔，从而表明舌苔的变化对判断疾病的轻重、浅深、转归有一定的诊断价值。

4　舌诊在肺系疾病的应用

张葆青等［16］对小儿肺炎的舌象进行观察，发现患儿舌色总体以红为主，苔色以黄为主，苔质以厚、厚腻为主；中医证型不同，舌苔颜色有别，如风寒闭肺证、风热闭肺证以薄苔为主，痰热闭肺证以厚苔为主，湿热闭肺证以厚腻苔为主；病情轻重不同，舌苔也不同，如轻度肺炎以淡黄苔、白苔、薄苔为主，中重度肺炎以黄苔、厚苔、厚腻苔为主；同时，随着病程的延长，红舌会逐渐减少，黄苔、厚苔、厚腻苔先增多后减少，淡红舌、白苔、薄苔先减少后增多。充分表明，苔色、苔质，既反映肺炎表里寒热虚实及气血津液的变化，又是判断病情进退的依据，同时也证明舌诊在中医辨证中的重要性。安云霞等［17］观察小儿痰热闭肺证的舌象变化，发现在热邪炽盛，痰热交结的初期多为舌质红、苔黄；热邪逐渐被清除后，舌苔由黄转白；日久伤阴耗气转为气阴两证时，又多见苔少或剥脱苔，这与中医对痰热闭肺证的辨证论治相一致。另外，安云霞等还观察了中医舌象与肺部湿啰音之间的关系，发现在痰热闭肺证的初期，肺部湿啰音最为明显，随着治疗的进展，舌象转为正常，湿罗音也逐渐消失。张淑琴［18］观察风热闭肺证肺炎患儿的舌象，发现入院第1天以舌尖红，苔薄、黄白相兼为主；随着治疗的进展，舌象在不断变化，到第7天舌象以舌淡红，苔薄白的正常舌象为主，且湿啰音也转为正常。充分证明舌象变化是临床辨证论治的重要指标。高振等［19］对新疆和内地慢性阻塞性肺病疾病（COPD）患者的舌象进行了对比研究，发现内地COPD患者的黄苔和腻苔多于新疆，而白苔和薄苔新疆多于内地，造成这种差别的根本原因在于两地的地理环境、气候因素的不同。这与中医学向来将地理环境、气候差异作为外邪的思想相一致。

5　舌诊在肾系疾病的应用

张昱等［20］观察了慢性肾功能衰竭维持性血透患者的舌象与血清hs-CRP的关系，发现瘀血舌组的血清 hs-CRP明显高于非瘀血舌组，认为瘀血舌可作为一种判断慢性肾功能衰竭疾病的潜在危险指标。朱穆朗玛等［21］在对比157例慢性肾病患者舌象参数的研究中发现，随着慢性肾病病情的加重，R、G、B、L值明显逐渐降低，舌苔也逐渐变为腐腻，舌苔剥落程度加重，提示随着慢性肾病的加重，患者体内痰浊病理产物逐渐增加，气血严重亏虚。认为舌象的变化能为慢性肾功能衰竭的临床诊断提供客观依据。汤倩珏［22］研究发现肝郁肾虚型慢性盆腔炎患者舌象在裂纹指数、厚薄指数、胖瘦指数、瘀斑指数上与正常人相比，差异有统计学意义；在胖瘦指数上肝郁肾虚型与非肝郁肾虚型差异有统计学意义，治疗后胖瘦指数明显上升，瘀斑指数明显下降。认为慢性盆腔炎的辨证分型与舌像指数存在一定的关联性；而中医药治疗后，肝郁肾虚型患者的舌象指数（胖瘦指数、瘀斑指数）发生了较为明显的变化，舌象对临床疗效的观察也有一定的指导意义。安鹏等［23］通过对比300例原发性肾小球病患者舌象观察，发现胖大舌多出现在原发性肾小球病的脾肾气虚证、脾肾阳虚证、肺肾气虚证中，而瘦舌则多出现在肝肾阴虚证、气阴两虚证中；舌苔湿在脾肾气虚证、脾肾阳虚证、肺肾气虚证中多见，而苔干则在湿热证及瘀血证中多见，这与传统的中医辨证论治相一致。

6　结语

辨证论治是中医学的精华所在，历经两千年而不衰，至今为止，仍在为临床的诊断治疗提供理论保障。尽管传统中医的宏观性时常被世人所诟病，然而事实证明，中医学仍是人类健康防护的重要医学手段，传承与发扬中医学于吾辈责无旁贷。作为辨证论治重要凭借之一的中医舌诊，因为其直观性、与脏腑经络的密切联系性，一直被临床医家所重视，在中医四诊中有着不可替代的作用。当然，随着现代科技的发展及其在医学领域的广泛应用，以及中西医结合的广泛开展，中医舌诊正在从细胞、分子水平，从微生态等微观角度被进一步研究，与西医生化检测指标相结合成为新的诊断依据。中医舌诊在宏观、定性发展的同时，正在向微观、定量、客观化发展，相信随着现代科技的发展及在医学领域中的广泛运用，中医舌诊在临床上将会呈现出前所未有的应用前景。