乌梅丸加减治疗支气管哮喘验案2则

壮 健

（无锡市中医医院，江苏无锡214073）

乌梅丸出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》，主“蛔厥”“下利”。但临证若拘泥于“厥”“利”两端，则会限制本方的应用，诚如蒲辅周先生所言：“外感陷入厥阴，七情伤及厥阴，虽临床表现不一，谨守病机，皆可用乌梅丸或循其法而达异病同治”[1]。近年来有关乌梅丸的研究不断深化，其临床应用也日渐广泛。笔者现将运用乌梅丸加减治疗支气管哮喘验案2则介绍如下。

1 定时发作支气管哮喘

袁某，女，30岁。2018年1月12日初诊。

主诉：发作性胸闷、气喘10余年，再发1月余。患者10余年来反复发作性胸闷、气喘，无明显季节性。近1月余胸闷、气喘又发，在某三甲医院诊断为“支气管哮喘发作期”，予以吸入布地奈德福莫特罗（160μg/4.5μg），每天2次，每次2吸，同时口服孟鲁司特钠10mg，每晚1次，但症状改善不明显。刻诊：胸闷、气喘每于凌晨四五点钟发作，发时因憋闷不能平卧，须坐起，伴有喉中哮鸣声，需要加吸1次布地奈德福莫特罗，才能略微减轻症状。稍咳，痰不多，口稍干，背部略畏寒，双足不温，无发热，无鼻塞、流涕、咽痛，纳食一般，二便尚调。查体：咽无充血，扁桃体不肿大，两肺闻及少许哮鸣音，心率76次/min，律齐，舌淡红、苔薄白，脉细弦。理化检查：白细胞总数5.81×109/L，中性粒细胞71.61%，嗜酸粒细胞2.06%；胸部X线摄片示：两肺纹理稍增多；肺通气功能测定：轻度阻塞性通气功能障碍。中医诊断哮病，病机为厥阴阴阳失其顺接、肝风内扰乘肺，治以调和阴阳、敛肝平肺。用乌梅丸加减。处方：

乌梅10g，黄芩10g，黄柏10g，炒当归10g，桂枝5g，炒白芍10g，炮附片6g，干姜3g，五味子5g，款冬花10g，穿山龙10g，土茯苓15g，炙甘草5g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分2次温服。

二诊（2018年1月19日）：诉上方服至第3剂时夜间胸闷、气喘即告缓解，夜寐安和，口干不明显，背部畏寒减轻，惟略感腰酸。查体：两肺未闻及干湿啰音，舌脉如前。原方加熟地黄10g，再进7剂。1个月后随访，患者已自行停用吸入激素，症情依然平稳。

按：哮喘虽病在肺，但与肝亦有关联。从生理上讲，肝肺两脏相关，足厥阴肝经和手太阴肺经首尾相接，肝经的一条支脉“复从肝，别贯膈，上注肺”，经脉的贯通使二者在生理功能上也相互依存，密不可分；病理上也相互影响。厥阴从阴阳论，为两阴交尽，一阳初生；而从六气论，则“厥阴之上，风气治之”（《素问·六微旨大论》）。“若阴阳两气不相交接，阳气难出，此阴盛阳衰故也。因为阴阳之气不能顺畅交接，故而出现寒热错杂的各种见证，且有部分症征在下半夜出现或加重的特点”[2]。该患者发病具有较为明显的时间节点，即每天凌晨4～5点定时发作，此时间段恰属于《伤寒论》所提及的“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。有学者指出：六经病欲解时是指六个疾病发生、加重及减轻、痊愈的时间节点，即六病时。六病时，一语双关，既可以指疾病的发生或加重时间，也可以是疾病的缓解、痊愈的时间，即“欲时而剧，欲时而愈”[3]。近年来将“六经欲解时”作为择时辨治要素，受到医家重视，并验之于临床[4]。且患者症见口干而背部畏寒、双足不温，亦寒热错杂之象，故从厥阴论治，以乌梅丸出入。方中乌梅为君药，酸入肝，以缓肝之急而平肝之逆，芍药合甘草亦可缓急，附、桂、姜以辛温通阳，黄芩、黄柏苦寒清热，因黄芩入肺经，故以其易黄连，当归养血柔肝，穿山龙化痰。五味子与干姜配伍，酸收辛散并用，款冬花润肺下气，化痰止咳，土茯苓有抗过敏之效[5]。诸药合用，收调和阴阳、敛肝平肺之效，诚如柯韵伯所云：“仲景此方，本为厥阴诸证之法。”二诊见其腰酸，虚象渐显，故加熟地黄，与归、芍相配以补肝肾。

2 激素依赖型哮喘

魏某，女，49岁。2018年1月25日初诊。

主诉：发作性胸闷、气喘20余年。患者20余年来反复胸闷、气喘，无明显季节性，外院诊断为“支气管哮喘”，初以糖皮质激素吸入剂治疗尚能控制症状，然随着时间的推移，患者在哮喘发作时需要吸入糖皮质激素β2受体激动剂复合制剂，并同时口服茶碱类药物方可缓解症状，近3年来因症情逐渐加重，外院予加用口服激素以维持症状的控制。刻诊：活动后气短，稍咳，痰不多，夜间间断有胸闷气短，喉中或伴哮鸣声，遇外感则哮喘易发，目前每天服用甲泼尼龙片8mg，同时吸入沙美特罗替卡松（50μg/250μg），每天2次。曾自行尝试激素减量，但旋即出现夜间喘憋。面部时有烘热，口干，乏力畏寒，腰酸膝软，纳食尚可，二便尚调。查体：满月脸，咽无充血，扁桃体不肿大，两肺闻及散在哮鸣音，心率72次/min，律齐，舌淡红边有齿印、苔薄白，脉细。理化检查：白细胞总数5.81×109/L，中性粒细胞75.6%，嗜酸粒细胞1.2%；胸部X线摄片示：两肺纹理增多；肺通气功能测定：中度阻塞性通气功能障碍。哮喘控制测试（ACT评分）17分。中医诊断哮病（激素依赖型哮喘），病机为阴阳两虚、肝风内扰，治以敛肝肃肺、调和阴阳。拟乌梅丸化裁。处方：

乌梅15g ，黄芩10g，黄柏10g，桂枝5g，炒白芍10g ，炒党参10g，炒当归10g ， 炮附片6g，穿山龙10g，熟地黄10g，淫羊藿10g，怀牛膝10g，炙甘草5g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分2次温服。

二诊（2018年2月1日）：药后夜间胸闷偶作，间或伴有喉中哮鸣声，能平卧，面部烘热略减，余症同前。再予原方14剂。上方服至1个月时，活动后气短明显减轻，面部烘热已不明显，畏寒好转，口稍干，体力有增，口服激素已减半服用，ACT评分22分。原方芩、柏减半再进14剂，后以右归丸合二至丸缓图，以资巩固。

按：激素依赖型哮喘大多由于哮喘患者长期服用糖皮质激素，以致对其产生依赖性而造成，且激素一旦减量或停用即可引起哮喘复发，与此同时激素的毒副作用也就难以避免。中医认为，激素类似中药纯阳壮火之品，用之不当可使阳气亢盛，火热之邪内生，《素问·阴阳应象大论》云：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”火邪内蕴耗伤肾中元气，日久气损及阳而致元阳亏耗，火热邪气灼伤真阴亦致肾阴亏耗[6]。若阳气无力生发，则见寒象，故见乏力畏寒；肝肾乙癸同源，且肝体阴用阳，肝阳化风或阴虚风动，可致风动气逆，挟痰上扰而导致哮喘复发或加重，并出现面部时有烘热，口干，此为热象。故见阴阳两虚、寒热错杂、肝风内扰。以乌梅丸酸收敛肝，护体制用；苦辛并用，协调升降；乙癸同源，以熟地黄、白芍、当归补益肝肾，燮理阴阳，取附子、桂枝、淫羊藿伍熟地黄、白芍以为互根。如是则根本得固、风木可靖，肺金始宁。

3 结语

乌梅丸历来被视为厥阴病主方，诚如柯韵伯所云：“仲景此方，本为厥阴诸证立法”，全方共由十味药组成，具有辛开苦降、补泻兼施、清温并举、气血同调、燮理阴阳之功，其应用范围日趋广泛。在哮喘治疗过程中应用乌梅丸，首先，须把握其病理机制，即哮喘虽病在肺，但与肝亦有关联。临证可见有的哮喘发作并非“外有非时之感”（李用粹语）所致，其实为内风挟痰、风盛挛急使然，而内风始生于肝，内扰于肺则可致喘。其次，要重视肝脏体阴而用阳的特点，风气鼓动则本体益耗而标用益亢，进而导致寒热错杂、虚实相兼之势。验案2即是从这一角度入手辨治的。再者，对夜间哮喘定时发作者，可参照“厥阴病欲解时，从丑至卯上”这一时间节点，从“阴阳之气不能顺畅交接”论治，选用乌梅丸。验案1即是例证。此外，临证在应用乌梅丸时，既要遵循仲景组方之本意，也可根据实际需要有所加减变化，实所谓遵古而不泥古是也。