金季玲治疗特发性高催乳素血症经验探析

梅珊珊 朱 颖

（1.天津中医药大学研究生院，天津300193； 2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193）指导：金季玲

高催乳素血症（hyperprolactinemia，HPRL）是指任何原因导致的血清催乳素（PRL）水平异常升高，超过其实验室标准上限数值者（一般＞1.14nmol/L或25μg/L）[1]，临床主要表现为月经紊乱或闭经，不孕或流产，溢乳，垂体前叶微腺瘤的压迫症状、性功能改变等。特发性高催乳素血症，指催乳素多于60～100μg/L，与妊娠、服药、垂体肿瘤或其他器质性病变无关，多因下丘脑-垂体功能紊乱，从而导致PRL分泌增加[2]。而高PRL通过影响下丘脑、垂体、卵巢等各个环节，引起排卵障碍、黄体功能不足等导致月经紊乱[3]。目前治疗上，主要以多巴胺受体激动剂为一线药物，如溴隐亭、卡麦角林、喹高利特、克瑞帕等[4]。

中医学上对本病没有具体的描述，根据其临床症状，将其归为“闭经”“月经后期”“不孕”“乳泣”等范畴。《素问·奇病论》中曰：“胞络者，系于肾。”故肾虚而致血海空虚，冲任不调，故而月经过少、月经后期甚至闭经。《王旭高临证医案·杂病门》云：“乳房属胃，乳汁血之所化。无孩子而乳房膨胀，亦下乳汁，非血之有余，乃不循其道为月水，反随肝气上入乳房变为乳汁，非细故矣。”论证了经、乳同源，脾虚肝郁而致乳泣。

金季玲教授是天津中医药大学第一附属医院主任医师、博士生导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室专家，师承夏桂成、陈丹华教授，重肾调肾，继承了从肾-天癸-冲任-胞宫轴循时调周的思想。金教授从医50年对治疗妇科内分泌异常疾病具有丰富的经验。金教授认为本病表现的闭经、月经后期、溢乳均为肾元亏虚，肾-天癸-冲任-胞宫轴失调，而致血海空虚，经闭不行，兼以肝郁脾虚而致，血脉不调，乳汁自溢。故用药上主以循时调周为中心思想，重于补肾，兼以疏肝补脾为验。笔者有幸侍诊其旁，获益匪浅，今就金教授治疗本病的经验总结一二，与同道共享。

1 循时调周为治疗大法

金教授认为特发性高催乳素血症引起的闭经、不孕等主要因高PRL引起的排卵障碍所致，基础体温双相提示卵巢功能良好有排卵，基础体温单相提示卵巢功能差无排卵[5]，故根据基础体温（BBT）变化调整用药尤为重要，以循时调周为治疗大法，以建立正常月经周期。按照正常月经周期，经后期至排卵前期血海空虚，癸水之阴处于低水平，应滋阴养血，养阴而养精卵，而排卵后黄体期至经前期，阴长阳消，《景岳全书·新方八阵》云：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，故予补肾助阳，维持黄体功能。治疗前期，BBT表现为单项时，则考虑无排卵，金教授认为先天不足，肾精亏虚而致血海无以充盈，故卵泡无以发育，予自拟调经一号为主方，方用：当归、白芍、熟地、枸杞子、山茱萸、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、葛根，滋肾养阴，填精补血以促进子宫内膜生长，卵泡生成，治疗过程中随BBT上升后，出现排卵曲线，则黄体期主以自拟调经二号为主，方用：菟丝子、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、当归、白芍、熟地、鹿角霜、香附，补肾助阳，使阳盛则开，血海满而溢泻，月经来潮，以此治疗3～5个周期，以恢复排卵，建立周期。

2 补肾为主，重在填精

《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”因肾为天癸之源，冲任之本，与胞宫相系[6]，故肾虚，冲任、胞宫功能失司，生殖轴失调，可发生月经紊乱、不孕等症。金教授认为特发性高催乳素血症主要为先天不足，肾虚所致的肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱，从而引发闭经、不孕等，故临床用药上尤重从本而治，滋肾补肾，多用鹿角霜、黄精、覆盆子、山药、山茱萸等填精益肾，培本固元；麦冬、石斛、沙参等滋肾养阴，补益精血；淫羊藿、巴戟天、菟丝子、肉苁蓉等助阳益精，补益肝肾。《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血。”故金教授补肾常助以活血养血，常用红花、川芎、当归等调血通血，避免补肾太过而致冲任血气凝滞。同时金教授在用药过程中，重视现代药理学研究，善用雌激素样药物，促进卵泡生长及排卵，研究表明石斛可以促使卵泡生长[7]，红花、川牛膝、丹参、淫羊藿、补骨脂、菟丝子能依赖体内雌激素水平高低进行双向调节[8]，紫河车为人胎盘提取物，为血肉有情之品，吴小玉等[9]研究发现紫河车能通过雌孕激素样作用改善子宫内膜容受性，故金教授在临床上应用颇丰。

3 调理肝脾，兼以回乳

《素问·阴阳别论》：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，其传为息贲者，死不治。”金教授认为特发性高催乳素血症引发的闭经与肝脾也密切相关，脾失健运而气血生化不足，血海不盈，肝气郁结，则血为气滞，瘀阻冲任，皆可发为闭经。故用药上兼以运化脾土、疏肝行气之品，多用：茯苓、白术、砂仁、柴胡、香附、梅花等。薛立斋《女科撮要》云：“血者，水谷之精气，和调五脏，洒陈六腑……在女子则上为乳汁，下为月水。”金教授认为经、乳同源，均为气血所生，脾失运化不能化生气血津液而致乳溢，而现代医学研究表明麦芽所含生物碱可通过减少PRL阳性细胞数量，下调PRL细胞mRNA的表达，从而降低PRL含量，达到抑制溢乳的目的[10]，因此方中酌加麦芽，以健脾回乳。

4 不拘一法，中西结合

金教授治疗特发性高催乳素血症，衷中参西，结合现代医学诊治此病，在中药的基础上，结合多巴胺受体激动剂调节内分泌，常首选溴隐亭，根据临床不良反应调整剂量。谭庆玲[11]通过随机对照研究认为：溴隐亭联合大剂量维生素B6治疗高催乳素血症可以缩短疗程，减少溴隐亭用量并降低药物不良反应，故在临床上，金教授常予溴隐亭与维生素B6联合用药，降低催乳素。

5 病案举隅

董某，女，27岁。2017年11月9日初诊。

主诉：闭经1年余。患者已婚，G1P1，14岁初潮，既往月经不规律，5～6d/2～3个月，色红，量中，有血块，经行腹痛，痛时偶服止痛药，2016年顺产一女婴，哺乳结束1年后至今月经未潮，LMP：2016年8月6日，量中，有血块，色暗。带下量不多，挤压乳房有乳汁分泌。查妇科彩超提示：子宫内膜0.4cm，盆腔积液；性六项：E229.7pg/mL，FSH 6.93mIU/mL，LH 6.37mIU/mL，T 1.27ng/mL，P＜0.05ng/mL，PRL 184.7ng/mL；鞍区MR平扫提示无异常。现患者乏力，腰酸，双乳溢乳，纳差，寐可，二便调，暂无生育要求。舌淡暗、苔白，脉弦细。中医诊断：闭经（脾肾两虚证）。西医诊断：闭经、特发性高催乳素血症。治以补肾填精、滋阴养血。予自拟调经一号加减。处方：

当归10g，白芍10g，熟地15g，肉苁蓉15g，巴戟天10g，葛根15g，柴胡10g，黄精15g，覆盆子15g，鹿角霜10g，川芎10g，红花10g，麦冬15g，紫河车6g，炒麦芽15g。7剂。同时配合西药溴隐亭2.5mg，1次/d，及维生素B610mg，3次/d。

2017年11月16日二诊：患者月经未潮，BBT单项，带下增多，心烦寐不安，舌红、苔薄，脉弦细，故原方减川芎、巴戟天，加牡丹皮10g、合欢皮15g、焦栀子10g。14剂，清心除烦，西药继予溴隐亭+维生素B6维持用药。

2017年11月30日、2017年12月14日三、四诊：月经仍未潮，BBT低温项，均在二诊方上随症加减各14剂，西药维持用药。

2017年12月28日五诊：月经未潮，BBT上升，体温维持不佳，溢乳减少，无心烦多梦，舌淡苔薄，脉弦细，故予自拟调经二号加减：菟丝子15g，淫羊藿10g，巴戟天10g，肉苁蓉15g，当归10g，白芍10g，熟地15g，鹿角霜10g，香附15g，柴胡10g，续断15g，黄精15g，覆盆子10g，郁金10g，梅花10g，牡丹皮10g，焦栀子10g，紫河车6g，炒麦芽15g。14剂，西药维持用药。

2018年1月11日六诊：诉2018年1月11日月经来潮，血量偏少、色暗红、有血块，伴经行小腹隐痛，溢乳明显减少，舌淡、苔白，脉弦细。予自拟调经1号加减：当归10g，白芍10g，熟地15g，酒苁蓉15g，巴戟天10g，葛根15g，柴胡10g，牡丹皮10g，合欢皮15g，梅花10g，黄精15g，覆盆子15g，茯苓15g，炒白术10g，紫河车6g，炒麦芽20g。7剂。西药维持用药。

2018年1月18日七诊：BBT低温项，有稀白带，基本无溢乳，舌淡暗、苔白，脉弦细，六诊方减梅花、炒白术、葛根、黄精，加麦冬15g、川芎10g、鹿角霜20g、菟丝子15g、红花10g。7剂。西药维持用药。

2018年1月25日八诊：BBT上升，无溢乳，舌淡苔薄，脉弦细。复查PRL 26.49ng/mL，予五诊方加减，加黄精15g。14剂。西药停维生素B6，溴隐亭减量至1.25mg，1次/d，嘱继服1月，复查。

2018年3月2日九诊：现月经自然来潮，血量中，色暗，有小血块，经行小腹隐痛，自可缓解，双乳无溢乳。复查PRL 20.36ng/mL。嘱停服溴隐亭，变化随诊。

按：临床研究表明，年龄在25～34岁的女性中，每年发生的高催乳素血症的概率为0.0239%[12]，而特发性高催乳素属于无诱因引发的下丘脑-垂体功能性紊乱疾病，是高催乳素血症中比较特殊的一类疾病。金教授从因而治，从中医理论出发，调节肾-天癸-冲任-胞宫轴，诱导正常排卵，并结合西医用药，控制催乳素，以使月经自然来潮而乳房停止溢乳。此案首诊中，患者经行久闭，伴有溢乳，激素表现为高催乳素血症，临床排除器质性病变后，认为患者为生殖-内分泌轴失调引起的闭经、溢乳，又患者产后1年余，现乏力、腰酸，考虑生产过程中肾元耗伤，故金教授按照周期补肾填精，自拟调经一号方中，以四物汤为底方补血养血，葛根、麦冬、黄精补养阴血，肉苁蓉、巴戟天助阳以生阴，覆盆子、鹿角霜、紫河车补肾益精，柴胡以疏肝，麦芽以回乳，红花活血以防血海瘀滞，因患者催乳素较高，故予溴隐亭联合维生素B6。二、三、四诊中，患者BBT低温项，考虑仍未排卵，故仍视为卵泡期，于首诊方中适当随证加减用药。五诊中，患者BBT上升，体温维持不佳，故考虑为排卵后黄体功能稍差，故治以补肾助阳疏肝，予自拟调经二号方，方中仍以四物汤为底，菟丝子、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、续断助阳益肾，黄精、覆盆子、鹿角霜、紫河车填精，丹皮、栀子清心，佐郁金、柴胡、香附、梅花疏肝行气，继用麦芽回乳。六诊中患者月经来潮，后用调周法，以月经周期为轴，续服汤药，随证加减，结合西药，经过一番调理，患者恢复排卵周期，月经可自然来潮，且催乳素水平降至正常。