王士贞从风论治鼻鼽经验探析

徐慧贤 邵傲凌 李妙编 林叶青 何开元

（1.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405；2.浙江省立同德医院，浙江杭州3100001；3.广州中医药大学，广东广州510405）

王士贞教授为第三、第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医耳鼻喉科学教学、医疗、科研工作40余载，具有丰富的临床经验，尤其擅长基本方、经方治疗鼻鼽、鼻渊、耳鸣、耳聋等疑难杂症。笔者有幸跟诊学习，现从治风的角度将王教授诊治虚寒型鼻鼽的经验介绍如下。

1 病因病机

既往对鼻鼽的诊治，多从脏腑不足、寒邪立论，然而虚寒型鼻鼽多与“风”密切相关。鼻鼽患者常在受风冷或者闻刺激物后，突然出现鼻痒、打喷嚏、流清涕，甚至伴有眼痒、皮肤痒、恶寒、自汗等症状。这些表现都符合“风”致病“易袭阳位，轻扬开泄”、“骤起骤消，来去不定”的特点[1]。有医家认为[2]，与鼻鼽相关的“风”，既包括外风，又有内生之风，治疗鼻鼽当从祛风入手。

风为百病之长，且变化多端。风为阳邪，易袭阳位，肺为华盖，外风致病，首犯于肺，肺开窍于鼻，常先受邪，肺气宣降不利，故见鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞，兼有恶寒、恶风、容易汗出等诸症。鼻鼽具有反复迁延不愈、易被外风引动发病的特点，与患者先天禀赋、脏腑虚损、正气不足有关，此属于内风范畴。《西溪书屋夜话录》曰：“凡人必先有内风而后外风，亦有外风引动内风者”[3]，指出了外风与内风关系密切，常相互为病。

2 治则治法

综上，治疗鼻鼽不仅要祛外风也要息内风[2]。王教授紧扣病机，标本兼治，补其不足，泻其有余，从风论治鼻鼽主要采用祛风散寒、培土祛风、治血祛风三法。

2.1 祛风散寒 风寒犯肺，肺气宣降不利，水液停聚于鼻，故见鼻痒、鼻塞、喷嚏、流清不止；鼻鼽，病位在肺，肺属上焦，“治上焦如羽，非清莫举”。王教授采用祛风散寒法诊治鼻鼽时常选用气味轻清芳香药物，以升浮上达，宣通鼻窍，常选用辛夷与白芷、辛夷与苍耳子、细辛与路路通等若干药对[4]。其中辛夷辛散温通，上行头面发散风寒而宣通鼻窍；白芷散风寒，化湿浊，二药相伍，宣利肺气，升阳明清气，通利鼻之功尤效。苍耳子辛苦温，上行颠顶，散风寒通鼻窍，辛夷与苍耳子均辛温入肺，相须为用，疏散风寒，宣通鼻窍之力增强。细辛辛散温通，芳香化湿，祛风通窍；路路通苦、平，祛风活络，利水消肿，两药合用，一升一降，增强升清气，消肿胀，通鼻窍之力。

2.2 培土祛风 风证的形成与脾胃虚弱有着紧密的联系[5]，主要表现在脾胃功能失常，引起气机升降失调，水液代谢紊乱，进而导致痰饮等病理产物内生，以及间接引起其他脏腑病变从而形成虚实夹杂的风证[6]。

培土祛风法主要有两层含义：一是培土扶金，通过健脾益气，实卫固表，达到抵御或祛除外来邪风的目的；二是培土宁风法，清代王旭高明确提出培土宁风法[7]。禄氏等[7]总结培土宁风法是通过补益脾胃，益气滋阴，达到预防或消除内生之风的目的。

前者主要由于脾胃虚弱或素体先天不足，气血生化无力，正气不足，卫外不固，肌表易受风邪袭扰，表现出恶寒、畏风、易汗出等症状，故治宜健脾益气，实卫固表，祛除邪气，以玉屏风散为代表方。王教授治疗此类鼻鼽的基础方中常有白术、防风、黄芪或者五指毛桃，上述诸药合用则表里皆固，风邪不得入侵，使人体如得屏风之围。

后者源于“诸风掉眩，皆属于肝”。后世医家据此认为内风多责之于肝，殊不知脾胃衰败导致风邪内生亦不少见[8]。脾胃虚弱，则血不足，肝无所藏，筋失濡养，血不荣络则虚风内动；土虚木壅，致肝气郁滞，郁久则化火伤阴，使筋脉失濡，而变生内风。钱乙在《小儿药证直诀》中认为慢惊风的病因病机是脾虚生风，采用培土宁风法，多以栝楼汤、益黄散、调中丸等治疗，使脾胃健运，气血充实，内风自熄[9]。王教授治疗此类鼻鼽的基本方，常含四君子汤，加之五指毛桃，结合数据化分析显示，全方重在补益脾胃，有培土宁风之意。

2.3 治血祛风 “治风先治血，血行风自灭。”该理论长期以来有效地指导了临床上与“风”“血”有关疾病的治疗。风与血互为因果，风侵袭人体，导致脉络痹阻、气血运行不畅而成血瘀；人体瘀血阻滞，则血液运行不畅，不利于风的疏散；风侵袭人体肌肤，浸淫血脉，易耗损一身津血，风盛则津液损伤致血虚，平素血虚之人，血液运行滞缓，更易被风侵扰。“风药多燥，表药多散。”祛风药多辛香温燥，易耗伤阴血，因此祛风时需配伍养血药。有医家总结，“治风先治血，血行风自灭”实质是通过活血、养血、凉血等“治血”之法达到祛除风证的目的[10]，治风时兼治血。王教授治疗鼻鼽时，常常运用丹参祛风止痒。丹参性苦，微寒，凉血活血功效卓著。《妇人明理论》曰：“一味丹参散，功同四物汤”，是指丹参具有一定的补血作用[11]。研究认为，丹参“补血”的疗效是通过扩张冠状动脉，增加冠脉血流量的功效，对周围血管也有扩张作用。一味丹参运用于鼻鼽的治疗，充分体现了活血、养血、凉血等“治血”之法的精髓。

祛风药可分为植物类祛风药和动物祛风药。王教授临床论治鼻鼽时往往会根据过敏源和病机不同，结合植物类祛风药和动物类祛风药用药特点，区别运用。比如当过敏原是食物类时，特别是鱼、虾、蟹、鸡蛋等，常选用植物类祛风药，以避免使用动物类祛风药引发变态反应[12]；当过敏原是吸入性物质时，可根据具体辨证，植物类和动物类祛风药并用。

3 病案举隅

钟某，女，29岁。2017年9月6日初诊。

患者因“鼻鼽反复发作2年”就诊。就诊前曾服膏方控制，停药后，鼻鼽反复发作。症见：打喷嚏、流清涕多，鼻痒、眼痒不适，痰黄，畏冷，口干，胃纳一般，二便调。舌质淡红、苔白，脉细滑。查体：双下鼻甲淡红，稍肿胀，鼻腔未见明显引流，咽部大致正常。中医诊断为鼻鼽（肺脾气虚）。治以祛风通窍、培土宁风、治血祛风。处方：

五指毛桃30g，党参20g，茯苓15g，白术10g，白芷10g，辛夷10g，白芍15g，桂枝10g，益智仁15g，诃子10g，金樱子15g，干姜10g，大枣10g，丹参15g。共7剂，加水煎至250mL，饭后温服。

2017年9月15日二诊：打喷嚏、流涕减少，鼻痒减轻，痰少，咽异物感，口微干，胃纳一般，大便溏，畏冷，舌质淡红、苔白，脉细。查体：双下鼻甲淡红，肿胀，未见明显引流。治以祛风散寒、培土宁风。处方：

五指毛桃30g，党参20g，茯苓15g，白术10g，白芷10g，辛夷10g，白芍15g，桂枝10g，益智仁15g，诃子10g，金樱子15g，干姜10g，大枣10g，砂仁6g（后下）。共15剂，加水煎至250mL，饭后温服。服完上述诸药后，电话追问病情恢复情况，患者诸症减。

按语：王教授认为鼻鼽从疾病的性质可简化为肺热型、虚寒型两大类型[13]，鼻鼽病因病机与“风”密切相关。王教授治疗鼻鼽时，除了强调脏腑辨证外，还注重从“风”论治。本例患者，鼻鼽反复发作2年，平素畏寒、大便溏，加之舌淡红、苔白，脉细。可见该患者肺、脾俱虚，肺气虚则不能实卫固表，风邪易乘虚而入；同时脾虚，土不生金，肺气虚，肺气的充实首先要固护脾胃。而脾虚本身也会引动内风，平素内风潜藏在体内，当脏腑功能低下、外邪侵犯或者感受异气时，内风就会受到引动而发，这是鼻鼽反复发作的一个重要原因[14]。因此王教授在治疗虚寒型鼻鼽时，用基本方：五指毛桃（或黄芪）30g、党参20g、茯苓15g、白术10g、防风10g、辛夷花10g、白芷10g、炙甘草6g。全方由五指毛桃、四君子汤、玉屏风散、苍耳子散加减组成，全方重在培土宁风，辅以实卫固表、祛风散寒。在本例中，还运用了桂枝、白芍以调和营卫、祛风散寒；加入一味丹参以治血祛风，前文已强调过风与血瘀互为因果，同时辛夷、白芷、桂枝等药辛香温燥，易耗伤阴血，丹参具有活血、养血、凉血的功效；因患者反复便溏，使用干姜以温中和胃、砂仁以化湿醒脾、大枣以养血和中；并用益智仁、金樱子、诃子以敛涕治鼽。纵观全方，表里兼顾，内外风兼除，可见王教授对鼻鼽的病因病机进行过深入的理论探讨。患者通过半个多月的治疗，诸症减，也从侧面反映了王教授从风论治鼻鼽具有一定临床意义。