军队医院开展住院医师规范化培训实践

宋滢赟，郭建斌，董 波，王 栋，张生光，陆冰心

(1.解放军第98医院医务处,湖州 313000;2.解放军第98医院,湖州 313000)

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床合格优秀的医师，提高医疗质量极为重要[1]，对医学终生教育起到承前启后的重要作用，是医学临床专家形成过程的关键所在。军队尚未建立统一的住院医师规范化培训制度[2]。为促进医院建设跨越式发展，完善医师继续医学教育，军民融合式是有效途径[3]，本院根据国家级住院医师规范化培训的标准，在浙江省住院医师规范化机构的领导下，开展有益的实践和探索。

1 主要做法及特点

1.1构建组织架构建立规章制度本院于2012年申报成为浙江省住院医师规范化培训基地，共有7个培训学科，分别是内科、外科、急诊科、皮肤科、超声科、放射科和麻醉科。2013级参加2016年度结业考试19人，顺利结业18人，合格率为94.74%。2014级参加2017年度结业考试16人，顺利结业14人，合格率为87.5%。为高标准完成培训任务，本院严格按照评估标准要求，成立以院长为一把手负责制的规培领导小组，分管副院长为组长的住院医师规范化培训指导小组，有专门负责规培的职能部门和负责人，并设立医院教学督导小组，负责培训质量监督。七个规培专业基地设立规培总带教和教学秘书，具体负责科室的培训工作。根据上级卫生部门文件精神和规培标准，结合本院实际，教学办制定《住院医师规范化培训管理制度》，对领导小组职责、督导小组职责以及各项管理制度作出明确且详细的规定。制定各个学科的培训细则和各个阶段的轮转科室及时间安排，区分掌握、熟悉、了解三个不同程度的要求，体现层次性和规范性。医院将相关制度和细则汇编成册，使工作做到有章可循、有据可依。

1.2加强军地协作提高基地水平为实现优质资源共享，坚持“合理布局、满足要求、强强联合、同质培训”的原则，积极参与驻地的培训基地联合体，即以驻地一家国家级培训基地为主体，联合数家国家级后备培训基地和省级培训基地，组成基地联合体，建立设施联建、技能联教、信息联享、考核联试的“四联”机制，共同承担住院医师规范化培训工作。各基地间保持信息互通，动态掌握各培训基地情况。基地联合体间密切配合，取长补短，从管理层面达到同质化。本院根据专业基地的实际情况，统筹安排轮转计划，对于轮转科室、病种种类数量不足等情况，安排学员到国家级基地进行轮转培训。医院积极选派教学主任、教学秘书以及带教教师参加联合体组织的师资教学活动，如专题培训、现场教学、集中授课等等，不断提高师资质量和水平。同时建立师资考核制度与奖惩机制，实行动态管理。加强住院医师的过程考核和年度考核，联合体内统一考核组织形式，加强考核管理，提高考核质量。

1.3规范过程管理强化监督考核一是严格轮转制度。各专业基地按照培训细则的总体要求，结合轮转学科的病种特点和科室实际情况，制定学员的轮转计划，规培学员必须严格按照轮转表轮转。二是严格考勤制度，加强督促检查，科室日常考勤与教学办每月抽查相结合，防止出现科室因工作繁忙中止轮转或者学员自行转科等现象。定期抽查学员个人规培档案。为进一步规范过程管理，对每位规培学员建立一人一档，平时个人保管，教学办定期抽查，年度检查时归档教学办。三是给每位带教教师布置任务。临床主治医师以上职称人员每人每年至少完成一次教学查房和教学病例讨论，年初将教学计划上报教学办，并建立教学津贴积分制。四是注重日常训练。教学办定期参与科室教学查房和教学病例讨论等教学活动，点评教学质量。同时定期开放技能中心，安排带教教师现场指导和考核，对每位学员的技能训练时间和考核结果纳入学员积分卡，对未达到积分要求的学员不予结业考试。

2 面临矛盾和问题

2.1学科设置不够齐全师资力量不够充裕对照《住院医师规范化培训基地评估指标》，本院在学科设置、师资力量、教学保障等方面还存在一定差距。军队医院因军事特色使得学科设置具有特殊性，与地方综合性医院相比，承担规培的学科设置不够齐全，学科建设尚欠平衡。比如，本院部分内科，没有设立单独的病区，内科学科建设相对薄弱；一些学科的疾病种类和年收治患者数无法达到规定的要求，对规培学员对于病种的学习造成一定影响；部分学科师资力量薄弱，同时军改期间部分军人面临转业，使得带教师资不够充裕。对照评估指标中的院级培训和省级以上培训要求，个别科室没有达标。

2.2考核方式有待规范监督力度有待加强培训是否能达到要求、起到作用，关键在于考核[4]。制定有效、合理的量化考核指标是培训效果的重要评价措施，也是促进培训工作质量提高的重要保证，要时刻做到“以考促训”[5]。对于过程考核，缺乏明确的考核标准和科学的考核体系，理论试卷和技能考核形式较为单一，层次不够分明，与评估指标中的过程严格规范、结果客观公正还存在较大差距。同时培训任务和考核责任都由轮转科室承担，使得出科考核多流于形式，规范性不足，并不能真正评价学员的现有水平，也无法达到以考促培的目的。年度考核虽制定考核方案，成立考核专家组，但对于具体操作过程的把控和监督力度不够，无法全面反映学员的年度培训效果。

2.3临床工作负荷大教学任务易冲突随着医疗工作的快速发展，各项医疗运行指标也随之攀升，这意味着住院医师的临床工作量急剧增加[6]。临床工作量的增加理论上能够增加学员临床实践的机会，但大部分临床科室医务人员短缺，一定程度上减少学员独立思考问题的时间，也减少上级医师对住院医师基本临床技能的培养，久而久之形成对住院医师“重使用、轻带教”的现象，在临床技能方面包括病例分析、技术操作等得不到规范的培训和充分的锻炼。

3 几点思考

3.1发挥科室作用整合教学资源本院规定每个临床和医技科室设立教学秘书和规培总带教，负责本科室具体的规范化培训工作计划及实施，成为科室与教学办之间的桥梁和纽带。由于临床工作繁忙，以及部分科室主治医师以上职称人员偏少，需要充分整合教学资源，使资源利用最大化。一是教学办给各科室布置教学任务，由各科室上报教学计划，提前安排教学内容，教学办负责通知规培学员分片区参加教学活动，定期去现场督促和指导。这样既可以减轻科室压力，又能够提高教学质量。经过一段时间的实践，教学活动开展数量较前期明显增加，但各学科差距较大，质量也参差不齐。二是依托网络培训资源，在院内网设立继续教育频道，上传院内专题讲座和教学活动课件，购买培训课程，定期组织开展云培训，这样能够有效补充教学资源，给学员提供更多的学习机会，但使用率不高，学员的自觉性和主动性有待加强。因此，应进一步提高科室和学员对规培工作的认识和重视程度，只有在全院上下形成重规培、重教学的氛围，各项教学活动才能顺利地展开。

3.2重视师资队伍建设建立师资激励机制住院医师规范化培训学员最终能否顺利完成规培计划，在很大程度上取决于带教教师的带教水平[7]，因此提高师资队伍的水平，激发师资个人积极性至关重要。本院加强宣传教育和政策引导，制定鼓励措施发放教学劳务补贴，促使医务人员重视培训工作，激发工作的积极性。本院制定师资遴选标准，每年开展带教遴选活动。充分发挥基地联合体的作用，建议联合体内多家单位资源共享、优势互补，积极组织师资培训班，本院选送规培师资参加。将教学任务、教学津贴、教学积分制与职称评定、年终评奖相挂钩，对每组织一项教学活动所能获得的教学津贴作了明确的规定，每月按时发放。组织教学查房和病例讨论观摩评比，提高临床教学水平。教学津贴的发放、教学活动的观摩等措施在一定程度上激发带教教师的积极性，但尚未做到符合要求的带教师资都参与到教学中，多数科室存在总带教教师承担一半以上的教学活动，其他带教教师参与偏少。针对此现象，应采取强有力的激励措施提高所有带教教师的积极性，落实责任到人的措施。

3.3明确基层军医培训定位纳入体系医院培训系统部队卫生机构新分配的临床医学毕业生，多数为本科生，还没有纳入规培渠道。本院接收基层部队卫生队军医进修学习，在上级医师带领下开展临床诊疗工作。在完成规定时间的进修学习后，参训军医回到原单位。虽然在进修学习阶段学到一些知识和技能，由于缺少必要的考核机制，学习成效并不高。因此，建议将基层军医纳入体系医院规培系统。对基层军医进行规培，可首先明确培训定位，基层军医以全科为主，应与地方专科医师相区分。建议应针对基层军医工作的特点，制定适合基层部队需要的规范化培训方法和内容。参训军医主要在大内科、大外科，以及急诊科等科室轮转，侧重常见病、多发病以及急重症的诊疗，结合基层军医的工作特点，还应进行野战救护的训练。在注重操作技能培养的同时，不应该忽视专业理论、文书书写、科研能力、法律法规、人文素养等综合素质的提高[8]。军队医院住院医师规范化培训是军队医学生成为合格临床军医的必由之路[9]，对于基层军医的工作和成长都具有重要意义。招收基层军医，也可以弥补本院无外单位学员的不足，有利于基地的建设和发展。