北京市医药分开对医疗机构的影响因素分析

皇甫明放,皇 娜,王占齐

(1.解放军总医院第一附属医院医务部,北京 100048；2.新华医院麻醉与重症医学科，上海 200092;3.海军军医大学,上海 200433)

1 北京市医药分开综合改革基本内容

根据北京市人民政府新闻办公室、卫生计生委、医药分开综合改革工作小组等单位和部门发布的《北京市医药分开综合改革实施方案》[1]，2017年4月8日起，北京市行政区域内3 600多家医疗机构将全面取消药品加成，统一实施药品阳光采购，设立医事服务费，并对435个医疗服务项目价格进行调整规范。

根据实施方案，参加改革的医疗机构将全部取消药品(不含中药饮片)加成和挂号费、诊疗费，所有药品实行零差率销售，设立医事服务费。医保对门诊医事服务费实行定额报销，住院医事服务费则按比例报销。三级医疗机构的门诊医事服务费价格为50元到100元不等，北京医保患者定额报销40元；社区医疗机构的最低医事服务费为20元，医保患者定额报销19元，只需要自付1元。

435个医疗服务项目价格将进行有升有降的调整并重新规范。重点提高床位、护理、注射、中医、手术等项目价格，降低CT、磁共振等大型仪器设备检查项目价格。价格水平根据国家提供的医疗服务价格项目人力耗时、技术难度、风险程度等技术指标，结合医务人员人力成本及医疗技术水平、医疗资源的实际情况制定。

2 北京市医药分开综合改革对医疗机构各项数质量指标造成的影响

此次北京市医药分开综合改革一个重要目的是引导更多患者到基层医疗机构就诊，推动分级诊疗工作有效落实。北京市医药分开综合改革工作已经“圆满完成”，根据北京市卫计委发布的监测数据显示[2]，改革以来，一些普通病、常见病逐步分流到基层医疗机构，大医院人满为患的长期状态有所松动，基层卫生服务的作用逐步发挥，符合分级诊疗制度的导向。三级医院总门急诊量减少15.1%，二级医院总门急诊量减少7.2%，一级医院及社区服务中心门急诊量增加3.4%，其中监测单位普通号就诊人次减少11.9%，副主任及以上号别就诊人次减少15.9%。

北京市医药分开综合改革另一个重要目的是取消药品加成，破除“以药养医”的传统模式。据统计，北京市的药品费用和药费占比实现双下降，三级医院门急诊次均药费同比下降9.6%，住院例均费用减少4.1%，住院例均药费减少17.7%；二级医院门急诊次均药费减少14.8%，住院例均费用减少14.1%，住院例均药费减少24.0%[3-4]。改革当月，北京市药品阳光采购平台累计订购金额51亿元，累计节约药品费用约4.2亿元，节省幅度达8.2%。此外，CT、磁共振检查工作量与改革前相比虽然增加5.5%和20.1%，但是总费用却减少45.5%和24.4%，共节省费用1.1亿元[5]。各项数据表明这符合医改的预期。

为更好地掌握北京市医药分开综合改革对医疗机构造成的影响，深入分析产生变化及影响的原因，本研究对北京市辖区内17家三甲医院进行调研、数据对比分析，梳理北京市医药分开综合改革对医疗机构造成的影响及变化，以期能够反映此次北京市医药分开综合改革的成效，并对兄弟省市做好医药分开综合改革提供参考、借鉴，对医疗机构在新模式下持续做好医疗质量建设工作进行探讨、探索。

2.1门急诊数质量指标17家三甲医院(下同)，门急诊总量同比下降14%～21%，其中外科门诊量下降12%～19%，内科门诊量下降16%～27%；主任医师(含知名专家)门诊量同比下降19%～43%，副主任医师门诊量同比下降15%～29%，普通门诊同比下降3%～11%，急诊量同比下降6%～19%；门急诊总费用同比下降2%～7%，门诊次均费用同比下降2%～6%；门诊药品费用同比下降9%～13%，药占比同比下降4%～8%。

2.2住院数质量指标收容量同比下降9%～16%，其中外科收容量下降13%～18%，内科收容量下降7%～12%，日均在院患者量同比下降4%～10%；住院总费用同比下降3%～7%，人次均费用同比下降2%～7%，检查费用同比下降12%～18%，药品费用同比下降7%～12%，药占比同比下降6%～13%，治疗项目费用同比增长1%～5%。

2.3影像检查数质量指标CT检查人次同比增长5%～12%，其中门诊CT检查人次同比增长12%～18%，住院CT检查人次同比增长3%～9%；CT检查费用同比下降27%～35%，其中门诊CT检查费用同比下降36%～43%，住院门诊CT检查费用同比下降24%～31%，CT检查次均费用同比下降20%～36%；磁共振检查人次同比增长2%～11%，其中门诊磁共振检查人次同比增长3%～13%，住院磁共振检查人次同比增长1%～4%；磁共振检查费用同比下降24%～32%，其中门诊磁共振检查费用同比下降18%～25%，住院磁共振检查费用同比下降27%～36%，磁共振检查次均费用同比下降35%～46%。

2.4药品数质量指标药品总费用同比下降9%～12%(门诊及住院药品费用变动情况,分别在“2.1门急诊数质量指标”及“2.2住院数质量指标”描述)，此次医药分开综合改革，药品价格调整是重点，通过改革，实现药品费用和药费占比双下降。

2.5医疗费用数质量指标医疗总费用同比下降4%～7%，耗材总费用同比下降2%～4%，耗占比同比下降2%～5%，检查总费用同比下降7%～14%，检查费用占比同比下降9%～17%，治疗项目费用同比增长6%～13%，治疗费用占比同比增长8%～12%，护理费用同比增长111%～135%，护理费用占比0.5%～1%，同比增长132%～147%。其中，门急诊费用、住院费用及药品费用已在上文描述。

3 北京市医药分开综合改革对医疗机构各项数质量指标造成的影响因素分析

3.1门急诊数质量指标变化影响因素门急诊量及门诊费用下降因素：①本次医改一个目的是促进分级诊疗，将非疑难危重症患者分流至社区、二级医院等医疗机构；②医改后，部分医疗机构取消“简易门诊”“开放门诊”，致使单纯开药患者量减少；③设立医事服务费后，一人同时挂多号的就医行为减少，且专家门诊量下降明显，普通门诊量略有下降。

门诊次均费用下降因素：①药品加成取消，直接导致药品费用减少；②磁共振、CT等检查项目费用下降；但由于医改后疑难病例相对增加，病情复杂致使检查检验项目相对增加；CT、磁共振检查部位细化，治疗项目价格提高等因素，导致门诊次均费用下降不明显。

门诊药占比下降因素：①医改后药品降价；②单纯开药的患者减少。

3.2收容量、住院总费用下降影响因素①门急诊量下降，直接导致收容量、住院费用下降；②部分“非危重”患者，自愿到二级及社区医院诊疗住院；③检查、药品费用下降，导致住院总费用下降。

3.3影像检查数质量指标变化影响因素影像检查量增长因素：①医改后，影像检查部位进一步细化，如头颅CT由医改前1个部位，调整为4个部位，这是影像检查例次增加的一个主要因素；②门急诊疑难危重患者相对增加，致使影像学检查量增长。

影像检查费用下降因素：CT、磁共振检查费用调整是此次医改的一项重要内容，医改后，CT、磁共振单项检查费用降低接近50%，致使影像检查总费用减少。

3.4药品费用及药占比下降影响因素①药品价格下调，致使药品费用下降；②门急诊量及收容量下降，致使药品用量减少，从而导致药品费用减少；③药品费用下降，同时治疗费、检查费增加，导致药占比相对下降较多。

3.5医疗总费用下降影响因素①药品价格下调、用量减少，致使药品费用下降，药品费用减少幅度较大；②部分低值耗材无法收费，致使耗材费用略有下降；③检查项目价格下调，同时门急诊量及收容量减少，检查量下降，致使检查费用下降较明显。虽然，治疗项目及护理项目费用增加较明显，但因其比重较小，无法弥补总费用下降缺口。

4 医疗机构积极主动适应北京市医药分开综合改革的措施和方法

信息系统顺利切换是医药分开综合改革迈出的重要一步，但后期仍有许多工作需要及时跟进。北京市医药分开综合改革的基本内涵和意图是“改善医事服务、提高医疗质量、确保医疗安全”，所辖医疗机构都应紧紧围绕这一中心工作，紧盯提高医疗服务质量等实际问题，进一步加强科学管理、规范医疗行为、提高服务质量、夯实安全基础，从而提升患者就医获得感。本研究在充分调研和研究的基础上，提出以下六项举措建议。

4.1深刻领会医事服务本质改善医疗服务措施医药分开改革的目标之一是引导医务人员，通过改善服务行径，为患者提供更多更好的诊疗服务，各医疗机构都应从医疗、护理、行政管理、后勤保障等多方面着手，研究论证如何为患者提供更优质的医疗服务[6]，开展实施和推进改善医疗服务行动的活动。如，开设医师药师等联合门诊，满足患者不同需求；设立微信公众号或在官方网站设立咨询、查询模块，方便患者咨询就医疑问或查询检查、检验结果；转变护理服务模式，由传统的单一疾病护理向既注重治病质量、又有心理疏导的身心并护模式转变；完善院内“导医、引导”等专项非医疗服务队伍的建设，为就诊患者提供老花镜、一次性纸杯、纸和笔等细微之处的便民服务，切实让就诊患者感到方便、温馨。

4.2打造便捷就诊复诊流程畅通医疗服务途径此次医改增加医事服务费，致使患者门急诊费用“相对增加”，就医获得感一定程度减少。为配合医改工作，医疗机构应对就诊复诊流程进行梳理和规范[7]，完善自助挂号、缴费及检查检验结果自助打印信息化建设，减少患者就诊排队次数及时间，加强对候诊患者的巡查，对病情较重或病情急的患者就诊顺序和等待时间进行弹性调控，同时确保突发事件的急救处置与防范。医疗机构应明确、规范“重复挂号”等实际问题，如“就诊同专科患者，当天复诊时无需重复挂号；预约胃镜、核磁等检查患者，检查当天无需重复挂号”等。加大预约诊疗力度，开通除北京市统一平台的电话预约、网站预约及自助机预约外的诊间预约、出院复诊预约[8]。

4.3加大合理用药监管力度提高医疗服务质量虽然药品价格下降，但合理用药工作任务仍十分繁重，医疗机构对内应注重临床药师队伍建设，建立责任药师制度[9]，在一线药房增设责任药师岗位，承担处方、医嘱的全面筛查和初级审核任务，建立门诊处方审核系统[10]，加快合理用药监管的信息化建设，为医院的合理用药监管工作提供方便、快捷、适用的辅助工具，严控“大处方”，确保医疗安全，避免资源浪费；对外应设立专病用药管理门诊，对某专科用药或某特种疾病用药进行专门管理，或设立用药咨询中心和用药咨询热线，以便患者咨询药品的用法用量、不良反应、注意事项及用药政策等，方便患者及时与医院沟通，提高医院社会公信度和影响力。

4.4深入推进DRGs工作落实规范医疗服务行为国家卫计委、财政部、发改委等七部委联合下发通知，要求各地于2017年9月30日前全面推开公立医院综合改革，其中重点强调要实行按病种收付费的病种不少于100个，2017年年底全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。为此，医疗机构应加强信息化及DRGs系统功能建设[11]，注重DRGs的医疗管理效能，掌握DRGs管理的核心内容，明确病案首页各项目的填写要求，提高病例的入组率，对疑难危重指数、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险死亡率等重点指标进行重点监测，强化质量控制信息化建设。同时，明确DRGs要与临床路径紧密结合在一起，加大临床路径推广力度，拓展临床路径病种数、入组数，完善路径方案、出入组管理标准[12]，规范临床常见多发病种的规范救治，切实发挥临床路径规范诊疗行为、降低费用、提高医疗质量的作用。

4.5扶持优势特色诊疗技术提高医疗服务含金量此次医药分开综合改革，医疗服务价格改革仍以提高体现技术、服务水平的诊疗项目价格为主要方向，如手术、护理、诊疗和新技术、新业务。因此，要注重加大诊疗技术尤其是优势特色诊疗技术[13]的开展和扶持力度，特色诊疗技术是主导医院和带动医院建设发展的关键，医疗机构应注重知名专家，尤其是“一招鲜”专家的品牌打造，实施名医战略，扩大和提高专家的知名度和影响力；加强学科布局调整，设立特色专科，参照联合门诊的模式提出多学科“融合”的大学科制，同时加大重复设置学科的整合，必要时撤销一批低水平、重复、可替代的学科，推动医院医保教研的整体发展，吸引更多高质量门急诊及住院患者，提高住院收治的疑难危重率。

4.6调整完善绩效考核方案增强医疗服务主动性在改革中，调动医务人员积极性，顺利将“以药养医”转为“以技养医”，是各医疗机构领导需要正视且急需解决的一个重要问题，待医改平稳过渡一段时间后，应根据实际情况对绩效考核方案进行调整完善[14]，打破传统绩效考核单一的方式、标准及目的等，树立新的管理理念，除加大“门诊工作量、手术量、疾病难易程度”等业绩指标考核比重外，还应注重工作态度、工作能力、医德医风等事实指标的考评比重，把考核指标作为聘任、晋升、培训、奖惩及薪酬分配的依据，切实调动医务人员的工作积极性，确保医改工作既让医患双方满意，又保证医院平稳运营。