王玉玺运用“角药”治疗皮肤病经验探析

李志鸿 王松岩 李志岭

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040； 2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040）

“角药”是以中医理论为指导，以辨证论治为前提，以药物的性味归经、性能为配伍原则，用3味药物联合，通过系统配伍达到减毒增效作用的药组[1]。“角药”不是简单的三味药物拼凑，而是三者有序、合理的组合。王玉玺教授是第三、第四批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师。王老善于运用经方治疗皮肤病，认为中医治疗皮肤病既要视其外，即根据外科疾病的皮损特点（如颜色、痛痒、脱屑等等）进行局部辨证，以此确立方药，达到治疗的目的；更要知其内，即找到外在皮损与内在脏腑、气血津液病变之间的联系，标本兼顾。本文介绍几组王玉玺教授在诊治皮肤病过程中应用较多且效果良好的“角药”。

1 黄芪、防风、白术

此组“角药”为玉屏风散，原方出自宋代张松的《究原方》，可谓是治疗荨麻疹的经典用药。黄芪善实卫气而固表，且有补虚作用。白术性甘温，能补气、健脾，与黄芪相须为用，实卫气兼补益脾胃（脾胃为气血生化之源），标本兼顾。防风味辛、甘，微温，功善疗风。李东垣认为“黄芪得防风其功愈大，乃相畏而相使也”。二者如同弹簧两头，用力的方向相反，反而激发各自的力量。《绛雪园古方选注》评二者关系：“黄芪性钝，防风性利，钝者受利者之制耳，惟其受制乃能随防风以周卫于身而固。”三者配伍，补中有疏，散中有收。

既然名曰玉屏风，则表明此组药以益气固表为主，祛风散邪为辅。《医宗金鉴》说荨麻疹“由汗出受风或露卧乘凉，风邪多中表虚之人”，其病因复杂，其中以风邪作为外邪侵袭最为常见。风邪易夹杂寒、热、湿等邪气。病因或由平素体弱，气血不足或久病伤气耗血，气虚则卫外不固，外邪易袭。因此，症见汗出恶风之荨麻疹，应祛邪与固表兼顾。玉屏风补而不留邪，自然是治疗的最佳选择。但其祛邪力弱，可配合桂枝汤调和营卫；恶风无汗，表阳郁闭，可加麻、桂剂以祛风发散。

“邪之所凑，其气必虚。故治风者，不患无以驱之，而患无以御之”，王老总是强调辨证论治，审证求因，故常应用这组药治疗有“风”这一病因参与，邪在肌表的疾病，如荨麻疹、皮肤瘙痒症等。

例1.陈某，女，22岁。2017年11月19日初诊。

患者因洗澡，汗出受风，皮肤风团、瘙痒，时起时消1周。口服氯雷他定片，停药1天症状即复发。刻诊：皮肤散在淡白色风团，自诉以双上肢、颈部为著，畏寒肢冷，月经尚可，少量血块，便干，日一行，舌质暗红、苔薄白，脉沉细。诊断：荨麻疹。证属风寒束表证，治以祛风散寒、调和营卫。处方：

黄芪30g，炒白术20g，防风10g，蝉蜕15g，桂枝12g，白芍12g，麻黄10g，杏仁10g，当归12g，川芎10g，白鲜皮15g，生姜10g，大枣15g，甘草6g。7剂。水煎，每日1剂，分2次口服。

后其母来诊治他病，自诉女儿服上方4剂而愈。

按：该患者病因病机并不复杂，风寒外袭，客于肌表，而致营卫失和。“风邪多中表虚之人”，提示在治疗时不应只注重祛邪，更要注意调护，以防再犯。麻、桂剂使腠理开，风寒去而营卫和；表有实邪，不可过用固表益气之品，以免闭门留寇，收散有度的玉屏风散当仁不让；当归、川芎，养血行血，黄芪与当归寓当归补血汤意，取“治风先治血”之意，以息外风；白鲜皮属去性取用，祛风止痒。

2 麻黄、制附子、细辛

此组“角药”为麻黄附子细辛汤，原方源自仲景《伤寒论》，主治少阴阳虚兼表证。王老常应用本方治疗荨麻疹与寻常型银屑病（多用于静止期与消退期、顽固性银屑病），体现了中医异病同治之法。

麻黄，《本经》云其“主中风，发表出汗”，可开腠理，透毛窍以散风邪；制附子取其辛热之性，温补阳气，助麻黄鼓邪外出，同时防止麻黄峻发太过损阳，更伤患者本虚之阳气；细辛入肺肾经，达表入里，既散在表之风寒，又散在里之阴经寒邪[2]。三药合用，可使在外之表邪得散，又可振奋在里之阳气。

例2.蔡某，男，39岁。2016年12月28日初诊。

荨麻疹半年，遇冷风即发。口服多种抗组胺药，停药即反复。刻诊：躯干少量淡白色风团，畏寒肢冷，少汗，便不成形，日3～4次，舌淡红、舌苔腻，脉沉细。诊断：荨麻疹。证属太少两感证，治以温经固表、祛湿止痒。处方：

麻黄10g，制附子（先煎）10g，细辛5g，炮姜10g，茯苓皮20g，黄芪30g，炒白术20g，防风10g，桂枝12g，白芍10g，苍术15g，炒薏苡仁30g，怀山药60g，白鲜皮15g，生姜10g，大枣6枚，炙甘草（先煎）10g，蜂房15g，蝉蜕10g。14剂。水煎，早晚饭后分服。

2017年2月8日二诊：症状明显减轻，便稍成形。上方改制附子为15g、苍术30g，14剂。

按：该患者遇冷即发系卫阳不固，便不成形，脉沉细系脾肾阳虚，苔腻为寒湿之象。表阳虚易受寒邪而伤里阳，里阳虚则表阳难生。今荨麻疹的治疗，临床多投以辛散轻剂，少用辛热之品。王老善用经方，强调该方应用重在抓“寒中少阴，复外连太阳”这一主证，结合东北气候寒冷的特点，总结出这组“角药”，适用于荨麻疹症见寒多热少，畏寒肢冷，舌淡胖、有齿痕，脉沉等[3]300。

例3.王某，女，29岁。2017年3月19日初诊。

银屑病10年，症状多在冬春季加重。刻诊：双肘伸侧、右膝、头皮部位干燥性斑片，偶痒，手足凉，畏寒，无汗，轻度痛经，舌淡红、苔白，脉沉。诊断：银屑病。证属阳虚寒盛，风寒湿邪郁闭，治宜温阳散寒、祛风除湿，兼以通络。处方：

生黄芪30g，当归12g，川芎10g，红花6g，麻黄10g，制附子（先煎）10g，细辛5g，荆芥10g，防风10g，威灵仙15g，羌活10g，独活15g，木通10g，乌梢蛇30g，蜈蚣2条，白鲜皮30g，炙甘草（先煎）6g。因患者家远就诊困难，故予20剂，水煎，早晚饭后分服。

4月14日二诊：皮疹见平，不痒，便日一行，仍畏寒，身有汗出。上方改制附子为15g，加蜜2匙，20剂。

后继续加减调治后愈。

按：该患者疾病多在冬季加重，天人相应，提示该患者发病与阴寒之邪侵袭肌表有关。病史达10年之久，久病伤阳，阳气不能很好地温煦、濡养皮肤，使其失去基本的卫外功能。银屑病内因多责之于血分、气分有湿有热或血燥，而外因则较为一致，责之于风邪。“风为百病之长”，东北冬季气候寒冷，风邪易夹杂寒湿之邪，侵袭人体。风寒湿邪客于肌肤，营卫失和，外不得疏泄，内不得透发而发斑[3]259。古今众多医家多从“血”“热”“毒”辨治银屑病，治疗多用凉血之法。但王老通过临床观察发现，部分银屑病患者皮疹色淡，畏寒肢冷，局部辨证与整体辨证一派寒象，说明寒湿型银屑病也占有一定比例。王老应用麻黄开腠理，配合荆防等药宣泄郁遏之风寒湿邪，祛风除湿，附子温阳散寒，细辛通彻表里，配合养血活血（治风先治血，血行风自灭）、通络之品，宣散表郁，通达内里，则病愈。麻黄、制附子、细辛在银屑病治疗过程中的应用是有条件的，辨证为寒湿证时方可使用。

3 黑豆、绿豆、赤小豆

这组“角药”出自扁鹊三豆饮，用以疏解热毒，治疗天行痘疮。《本草纲目》言黑豆“制诸风热，活血，解诸毒”，“令人长肌肤，益颜色”；赤小豆则可以治热毒，利小便，逐津液；绿豆为三者中唯一性寒者（余两者在《本草纲目》中均被认为性平），“消肿下气，压热解毒”。王老常用此角药治疗激素依赖性皮炎、面部过敏性皮炎轻症等辨有风湿热邪者。此类患者多为女性，由于现在盛行的过度减肥等恶习，其体质多为阳虚，稍用寒凉治之，则出现腹泻、怕冷加重等症状。三者联用药性平和，避免过用苦寒伤阴，消除了以往治疗先寒凉清热，后滋阴润肤的尴尬，并且能够有效地减少治疗过程中患者出现的上述不良反应。

例4.孙某，女，28岁。2016年8月12日初诊。

因外用化妆品过敏2年。于多家医院诊治，外用多种激素药膏，治疗效果不理想。刻诊：面部红肿，发热，瘙痒感，紧绷感，丘疹，脱屑，手足不热，便黏日1～2次，舌淡苔薄白，脉细略弦。诊断：激素依赖性皮炎。证属风热蕴肤证，治以清热（凉血）利湿、疏风止痒。处方：

绿豆20g，赤小豆30g，黑豆30g，黄芩15g，白茅根30g，蝉蜕10g，白鲜皮15g，生石膏20g，知母10g，银花20g，连翘15g，冬瓜皮15g，甘草6g。14剂。水煎，早晚饭后分服。

9月4日二诊：症状减轻，面部淡红斑，痒止，便黏偏稀。上方加怀山药40g，14剂。

10月2日三诊：症状继续改善，基本不痒，便日1次。继服上方20剂后停药。

按：该患者全身辨证没有明显寒热倾向。面部红多责之于热，肿责之于湿，痒责之于风，脱屑责之于燥。黑豆、绿豆、赤小豆三药有清热者，有利湿消肿者，有制风热者，性均甘，能缓，能润，切合治疗原则，且药性较为平和。王老应用“三豆”加上朱仁康先生“皮炎汤”去生地、丹皮等凉血之品，避免过用寒凉，损伤人体的阳气。

4 苦参、白鲜皮、地肤子

这组“角药”是临床应用中治标止痒药，王老趣称其为“止痒三剑客”。中医外科学中认为痒的原因多为风、湿、热、血虚、虫淫。三药性味均苦寒，苦寒即可燥湿、清热。《本草汇言》：“苦参，祛风泻火，燥湿去虫之药也。”地肤子，清热利湿，止痒。苦参与地肤子配合可导湿热以外出，从小便去。《本草纲目》言白鲜皮“气寒善行，为诸黄风痹要药”。三药相合祛风、清热、燥湿、杀虫。三者配合，切合实证之痒的病因病机。

虽然是治标药组，但王老临床应用依旧讲求辨证用药。药性苦寒，当辨为实痒时，根据瘙痒程度、病因选其中二三，组成药对。苦参、地肤子针对湿热之痒；白鲜皮、地肤子针对风湿之痒；角药针对风湿热俱重之痒，效果甚佳。当辨为虚痒时，慎用这组角药（可选用制首乌、炒蒺藜、钩藤这组角药，治疗血虚生风化燥之瘙痒）。

例5.万某，女，55岁。2017年3月12日初诊。

颈项、上背部皮肤瘙痒7～8年，小腿瘙痒3～4年。于多家西医院诊断为“皮肤瘙痒症”，口服“阿洛刻”等抗组胺药，症状虽有缓解，但停药反复，甚至出现药物耐受性的情况。刻诊：颈项、上背、小腿部满布血痂，失眠，易醒，身汗多，便调，偶有口苦，舌淡红苔薄腻，脉沉细。诊断：皮肤瘙痒症。证属风湿热邪郁于肌肤，治以祛风除湿、清热止痒。处方：

荆芥炭15g，蝉衣15g，防风10g，羌活6g，黄芩15g，栀子15g，黄柏15g，牡丹皮10g，紫草15g，白鲜皮30g，地肤子30g，苦参15g，全虫10g，威灵仙15g，皂角刺15g，白蒺藜30g，夜交藤30g，合欢皮30g，甘草6g，土茯苓30g。14剂。水煎，早晚饭后分服。

外用三黄止痒散合尿素乳膏，日2次。

3月26日二诊：瘙痒减轻，上肢、背部仍痒，手足心热，便调。上方加生地15g、赤芍15g、白茅根30g，14剂，水煎，早晚饭后分服。

4月7日三诊：背部痒减，左肩小片状红斑瘙痒，口苦，便日1次。二诊方加姜黄10g，28剂。

按：该患者虽病程日久，舌红、苔腻说明内有湿热，身汗多，因内有湿热，迫津外出。症状、舌脉一派实像。故王老在治疗上用荆防等祛风除湿剂，芩柏等清热燥湿剂，紫草、丹皮等清热凉血剂。而痒是一种引起机体产生抓挠欲望的不愉快感觉，莫可名状，剧烈的或者是长期慢性的瘙痒可严重影响患者的生活质量。促使患者就诊的，往往不是皮肤疾病本身的皮损，而是瘙痒或者疼痛等主观症状。在对证治疗之余对症用药，解决这一矛盾点，提高患者生活质量，是非常重要的。

5 结语

《灵枢·本藏》说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”这个“外”，可以是发热恶寒、呕吐等症状体征，也可以是中医外科之疾病皮损。内科外科治疗方剂本无不同，而是医生因时因地因人而遣方用药。上述几组角药，有前人医圣之经典，也有后世之经验，但均配伍精当巧妙，经历了时间与实践的考验，很好地服务于临床。角药不是简单的“1+1+1”式叠加，它们有协同增效者，作用或某方面的作用相似，却各有侧重，如三仙、三豆等；有作用相关者，如阴阳、表里、脏腑、寒热、气血津液、气机升降、收散、攻补等；有药物作用不同，一阴一阳，一脏一腑（如导赤散：生地、木通、竹叶），但经过配伍，作用得到增强者；有根据四气五味、归经等中药性能组合，以偏纠偏者，如半夏、干姜、黄连辛开苦降等泻心汤类方；有针对病因病机或系统配伍者，多从经典方剂中提炼出来。角药的组合形式不只是一种属性，可以是多重的。有的“角药”就是独立的成方，如麻黄、附子、细辛，它所针对的就是一个“证”——卫阳郁遏、少阴里虚寒证；有些“角药”则是应对的是“症”，如三仙针对食积兼症，本文介绍的苦参、白鲜皮、地肤子针对“痒”。用药如用兵，角药在方剂这个集团军中如同小分队，可做尖刀，直捣黄龙，作四两拨千斤之功；可做辅助，查漏补缺，绝非一症即有一药的面面俱到，而是有主有次，阵仗严整；可做后援，既可防峻药伤正，也可作预后调护，以防病情再燃。

参考文献

[1]朱富春，杨志春，樊平.中医中药角药研究[M].西安：陕西科学技术出版社，2009：1.

[2]李冀.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2012：41.

[3]王玉玺.当代中医皮肤科临床家丛书王玉玺[M].北京：中国医药科技出版社，2014.