传染病重症医学规范化管理初步探讨

吴锋耀 董文逸 林艳荣 刘 升

2009～2016年全国以广东、广西、湖南、江苏等南方地区疫情较为广泛和严重，截止2017年10月31日，广西传染病重症病例为3 681例，较上年同期增加10.34%。广西手足口病发病数和发病率总体呈上升趋势，重症数和死亡数波动较大，重症病死率呈下降趋势。广西的艾滋病和结核病疫情重，晚发现率高，病情重。近年来不断发生的突发新发传染病，给传染病的防治特别是重症医学提出了更高的要求，使重症传染病治疗和管理工作面临更大的挑战。重症医学主要涉及急危重症患者的抢救和延续性生命支持，发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持，以及防治多脏器功能障碍综合征等，是一门在重症加强护理病房(Intensive Care Unit，ICU)基础上发展起来的新兴学科[1]。本文通过我院的传染病重症医学科的建设和发展，探讨传染病重症医学规范化管理。

1 传染病重症医学的设计与布局

1.1 重症医学依据

《突发公共卫生事件应急条例》、《传染病医院建设标准》、《收治传染性非典型肺炎患者医院建筑设计要则》等进行重症医学的病房设计，做到平战结合、功能设置合理、流程科学，实用经济合理，达到有效防止传染病的传播。《重症医学科建设和管理指南》中提出“ICU的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医护人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染”[2]。我院的ICU病区座北朝南，东西两头分别为清洁和污染电梯，病房具有良好的通风和天然采光条件。病区内建立“三区二带二线”，三区：清洁区、半污染区、污染区；二带：在清洁区与半污染区、半污染区与污染区之间建立两个缓冲带；二线：内走廊、外走廊，封闭式隔断界限分明。在设计上充分注意到建立不同的ICU通道：患者通道、工作人员通道、家属通道、污物通道、物流通道。分离不同的人流、物流，做到医患分流、洁污分流，最大限度地减少各种干扰及交叉感染。根据需要分设单床间、两床间和多床间，每间病房为一个独立系统，配备负压通风过滤系统、中心供氧、吸引系统、监护及通讯设备、风淋装置、双门密闭传递窗、紧急自然通风窗等；病室朝向护士站一侧1米上方安装密闭大玻璃，便于观察患者情况。按不同的传播途径设立普通传染病重症病区、儿童传染病重症病区、重症肝炎病区、艾滋病重症病区、结核病重症病区、新发突发公共卫生应急事件的重大传染病的重症病区，各功能区与护士站间设缓冲带。负压病区由专人负责管理，调控好技术参数，室温一般调控在21～26℃，相对湿度维持在30%～50%。压力梯度(对相邻低级别房间)为5～15 Pa，以保证级差效果；房间换气次数>12次/小时，确保环境始终处于清洁卫生状态。

1.2 辅助用房的设置

ICU 内部的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等应有相对的独立性，标志清楚[3]。ICU中心观察区、病室、辅助用房三个区的空间组合是否合理直接影响整个单元的使用效果。我院从清洁区至污染区包括：工作人员更衣室、休息室、值班室、会议室或示教室、主任护长办公室，医师办公室、治疗室、配药室、营养准备室、仪器设备室、库房、内镜清洗室、清洁室、盥洗室、污废物处理室、家属接待室及等候室等。有充足的面积放置药物、仪器和医疗物品。人员、物品、室内空气保持单向流动。

1.3 工作人员区建设，彰显医院人性化管理

注重对医护人员工作条件和生活环境的建设，设有配餐室、学习室及工作人员的休息区，有利于ICU医护人员的学习、休整和身心健康。

2 流程管理

2.1 流程管理的含义

重症医学科患者属于危重症患者，依照重症医学科诊疗规范和工作原则，对危重患者重要器官、脏器功能进行监测和初、高级生命支持，对危及生命的症状、体征进行及时处置。为保证重症医学科工作质量，保证患者诊疗安全，制定重症医学科患者管理流程。全面流程管理方式的应用最早开始于企业管理后来随着该管理方式在企业管理中取得了良好成效，于20世纪90年代末期开始我国逐渐开始将该管理方式应用于医疗卫生领域同时也获得了良好成效[4]。

2.2 流程管理的现实意义

我院实施封闭式管理模式，病人转入ICU后，由ICU医生全权负责，有需要以会诊的形式请专科医生协助。主要流程指ICU工作人员围绕重症患者从入院到出院的过程中进行连续、动态、系统的流程管理，主要内容包括重症患者入ICU前准备流程，入科后的接诊流程，各种治疗措施流程，与患者及家属沟通流程，各种仪器操作流程，患者外出检查工作流程，危重症患者突发意外处理流程，患者抢救流程以及患者最后转科流程等。次要流程主要包括专治专责流程，环境卫生维护流程，各种仪器、药品管理流程，消毒隔离管理流程，交接班工作流程，病历记录流程等各个方面。实施流程管理，规范同类情况下处置流程，规范具体工作内容，强调过程控制，减少不规范医学行为的发生，确保医务人员在面对同类情况时，在最短时间内对患者病情评估，尽可能地减少人为判断造成的对病情诊断差异。手足口病可能会侵袭到患儿的中枢神经系统、呼吸系统、消化系统等，因而在患儿一入院后立即制定系统的重症早期预警护理策略，加强对患儿可能病变的系统监测，并根据患儿的具体情况适当增加监测的次数及时发现异常情况并迅速处理[5]。为患者提供最精准的处理，让患者得到及时、有效的救治和护理；使各类抢救流程科学有序，提高患者抢救成功率，最大可能地保障患者安全；让医务人员在复杂的情况下及时抓住主要问题，使救治有章可循，忙而不乱，各司其职又配合协调，增强科室的救治力，提高医务人员的观察力、分析力、思维力等综合素质。ICU因“连续、动态”的监测，及时、有效的思维在临床科室中脱颖而出。

3 管理模式

采取ICU专科医师主管、相应传染病专科医师会诊的医疗管理模式，ICU专科医师要经过传染病专科轮转，并有半年以上的重症医学进修学习经历，经过ICU专科医师资质(5C)培训班学习并考试合格，负责患者日常临床诊疗工作、医疗文件的书写、医嘱管理、与患者家属的沟通交流等等。按照呼吸道传播、接触血液体液传播、消化道传播、虫媒传播等不同的传播途径及不同的病种划分功能区分类管理，根据病种及接触患者可能的职业暴露选择不同的防护级别，制定针对每个传染病病种相应的诊疗常规和工作流程，诊疗护理进行集束化，简化工作程序，减少职业暴露。各功能区护理单元、人员的走向及仪器设备使用互不交叉，各护理单元负责患者的病情观察与治疗，治疗用物及配制好的药品由护士站通过缓冲区送入，建立完善的监护系统、传呼系统、临床信息管理网络系统和闭路电视探视系统，每床设置一个成像探头，减少或避免探视。

团队合作是重症医学科最大特点，科学管理是提高ICU团队的工作水平和效率的关键。划分区域管理需要ICU备配更多数量的医护人员，特别是护理人员，否则就会达不到ICU管理的质量要求和救治目标，甚至可能会成为医疗上的隐患。除ICU专科医师护士外，医院要求其他传染病专科的医疗护理人员晋升中级职称前均要有半年的ICU工作经验，这不但解决了ICU人员不足的问题，也为突发公共卫生应急救治做好了人员技术储备。

传染病危重症医疗护理监测技术和设备是ICU发挥加强医疗职能的物质基础和发挥功能特长的技术保证，亦是衡量ICU水准的指标之一。按照《重症医学科建设和管理指南》要求，床位：心电监护仪1 ∶1，有创呼吸机1 ∶l；输液泵l ∶2；微量注射泵1 ∶4；配置了心电图机、血气分析仪、除颤仪、升降温设备、心肺复苏抢救装备车、床旁纤支镜、人工肝支持系统、血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测等特殊设备。每床配备简易呼吸器，另配备一定数量的肠内营养输注泵，根据业务开展需要配备相应的设备仪器。

4 传染病危重症救治中心实验室建设

加大实验室投入，全面更新了实验检查设备，现拥有Roche PPE大型全自动生化分析仪、美国BD流式细胞仪、罗氏COBAS TaqMan48病毒载量仪、SIMENS VERANT440病毒载量仪、美国ABI 7500 荧光定量PCR 仪、西班牙TRITURUS 全自动酶免分析仪、日本Sysmex2000全自动五分类血细胞分析仪、日本Sysmex CA-1500型全自动血凝仪、BD全自动血培养仪、UF-100尿液分析仪等先进设备，并建立了较完善的LIS系统，具有超强的检测能力，为保证检验质量打下了坚实的基础。开展各种检验项目近200 项，主要包括临床基础检验、临床生化检验、临床免疫检验、临床微生物检验、肿瘤标志物检验、骨髓和脱落细胞分析、流式细胞技术、病毒载量测定及PCR扩增技术等检测项目；在检验上开展H1N1、H7N9、EV71及各型肝炎等病毒核酸检测，HIV病毒载量检测、结核菌快速检测等多种细菌、病毒培养与提取鉴别及免疫指标的测定等各项病源学检测，满足危重症患者救治的需要。人才队伍建设获得显著改善，不仅自有人才加速成长，也同时吸引检验人才投身于传染病事业，使医院实验检验人才队伍构成有了很大改观，制定适合我院HIV/AIDS实验室检测操作规范和临床检验质量控制体系，使我实验室连续参加实验室间测评均获得良好的效果。

5 患者的预后与ICU的规范化

随着医学科学的不断发展，尤其是循证医学兴起，对医学的认识逐渐发生转变。一些设计严谨的多中心研究成果正为“诊疗指南”的制定提供强有力的证据。随着这些可靠的证据被广泛认同、接受和推广，在此基础上制定的“诊疗指南”将对临床诊疗行为进行规范，从而成为医务工作者诊疗工作的准则，这种科学严谨的进展将对ICU的完善、组织重构、科学管理等方面起重要的推进作用。随着近年来突发、新发传染病的不断出现，以及传染病诊断的复杂和多变性，危重症传染病患者占住院人数的比例增多，重症医学技术及理论的发展将更加突出地表现出学科发展的必要性。

近20年来，国际上对ICU应该如何办的问题进行了广泛的讨论。在讨论的同时，以改善患者预后为观察终点对ICU模式进行研究的科研工作已经取得明确的结果[6]。重症肝炎、结核病等传染病危重症患者常合并不同程度营养不良，免疫功能下降，因此极易并发各种细菌、真菌等感染，AIDS患者免疫功能低下，各种机会性感染及恶性肿瘤发生率明显高于一般人群，各种感染发生在上述人群中往往进展迅速，难以控制，早期即出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，全身炎症反应综合征、多器官功能损害或衰竭等并发症，抢救治疗中接受有创及无创机械通气，连续性肾脏替代治疗，各种动静脉穿刺置管等有创操作对患者开展强有力的生命支持治疗以利各种针对性治疗的后继展开，开展危重症传染病相关方面的影响因素研究，以期改善患者的预后。从ICU的组织构架方面，能改善传染病危重症患者预后的因素主要包括：ICU应具有合理的专业梯队，由高年资高水平重症医学专科医师领导；科室医师为ICU专职医师，能够及时察觉病情变化并亲自处理可能出现临床问题；患者的日常诊疗工作由ICU医师主导，专科医生与ICU医生共同查房，结合患者病情，全面制定治疗方案，患者出现病情变化及时请ICU医生评估病情，危重患者及时转入ICU监护治疗，早期即对患者全身情况进行综合评估，结合专科医生意见开展针对性治疗以这种方式构建的ICU，不仅利于ICU的日常管理，而且更利于患者预后改善。改善传染病危重症患者预后是ICU医务人员共同的愿望，在没有新的循证证据之前，这些降低传染病危重症患者病死率的工作模式为传染病重症医学提供了努力方向。

6 医院感染与职业暴露预防与控制

监测发现重症医学科感染率较高,主要为3种导管相关的感染,尤其是呼吸机相关性肺炎感染率较高[7]。条件致病菌多药耐药鲍曼不动杆菌在临床检出率越来越高，已成为医院感染的主要病原菌之一，感染具有很大危害，临床治疗困难[8]。传染病ICU医院感染与职业暴露的风险相对较大，除了上述病原体外，还有结核、HIV、乙肝、丙肝等常见的传染病病原体感染的风险，科主任护士长负责对刚进ICU的医护人员进行岗前培训，包括思想道德、专业素质教育、个人防护、医院感染及职业暴露应急处置等相关知识的培训。ICU是最高等级的治疗或高度依赖性的治疗，患者需要护理人员严密的监护和细致的护理。培养ICU医护人员具有沉着冷静的心理素质，扎实的理论基础和丰富的临床经验，较强的鉴别能力、较快的判断力，反应敏捷，面对危重

患者及众多抢救监护仪器做到忙而不乱，沉着应对，并能对病情的转归有一定的预见性。环境的清洁保持与消毒处理符合医院感染控制的要求，医院感染管理科组织进行消毒隔离知识及三级防护标准演练与培训。为此，我院有一套完善的职业暴露后预防的措施与流程。

传染病重症医学科起步晚，在医院的大力支持下，重症医学学科建设的软件、硬件、人才队伍建设得到了很大的提升，但仍需要进一步完善。对于医院其他学科来说，重症医学科是个新兴学科，我们相信在同行的指导和自身的努力下，传染病重症医学科将在规划化管理、实验室建设、医院感染、临床救治能力、人才队伍能力建设得到进一步提升，为重大传染病危重症的救治和突发传染病的救治做好充分的保障。